Какие бывают компьютерные технологии в медицине
Что такое информационные системы (ИС), и какое отношение они имеют к медицине? Разбираемся, как появились медицинские ИС, для чего они нужны и почему правильный выбор системы так важен каждой клинике.
Что такое медицинская информационная система или МИС? Это глобальное информационное поле, внутри которого объединены и связаны между собой все элементы и участники сферы здравоохранения: пациенты, врачи, оборудование и исследовательский комплекс, органы управления отраслью.
Примеры МИС для медицинских организаций
Из описания принципиального устройства МИС становится понятно, что их IT-решение должно быть универсальным, то есть подходить как крупному центру федерального уровня, так и небольшому фельдшерскому пункту. Кроме того, нужна возможность встройки дополнительных модулей в зависимости от потребностей и функций конкретного учреждения.
Одним из примеров такого решения является МИС qMS. Платформа qMS обладает всеми преимуществами современных инфосистем в области медицины. Помимо основных функций доступны дополнительные интеграции — для лабораторий (ЛИС qMS), радиологии (РИС qMS), вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ qMS). Включать эти подсистемы в работу или нет, решает руководство медицинского учреждения — они доступны в исходной композиции программы.
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
Архитектура qMS спроектирована на уровне «Помощник/Коллега», то есть алгоритмы программы не только накапливают, но и анализируют данные, вычленяя причинно-следственные связи. Проще говоря, в qMS реализован модуль поддержки принятия врачебных решений.
МИС qMS — одна из первых комплексных систем на российском рынке. Кроме цифровизации отдельных лечебных учреждений компания-разработчик, ЗАО «СП.АРМ» предлагает готовые решения для целых регионов (РМИС qMS).
МИС территориального и федерального уровня
Медицинские информационные системы территориального и федерального уровня решают ряд вопросов управления в масштабе отдельных регионов или всей страны, включая отраслевые и специализированные направления, ведут статистический мониторинг для последующей оптимизации работы сферы здравоохранения, инфоподдержку нижестоящих по иерархии ИС, а также создают общее информационное пространство в отрасли.
Классификация МИС по внутренней организации
В зависимости от возможностей, которыми обладает система, выделяют пять поколений МИС: Сборщик (The Collector), Документатор (The Documentor), Помощник (The Helper), Коллега (Colleague), Наставник (Mentor).
Первое и второе поколение позволяют наладить работу с медицинской документацией и упростить формирование отчетности. Третье поколение интегрирует в систему визуальные данные исследований, поддерживает подключение пользователя к общим информационным сетям разного масштаба. Четвертая и пятая ступени развития МИС описывают этап перехода от накопления данных к их анализу и интерпретации с использованием информационных технологий. На последнем уровне развития, Наставник/Ментор, система выдает перечень возможных диагнозов и предлагает конкретные методы лечения.
Максимальная надежность в любое время
Когда речь идет об ИТ в сфере здравоохранения, администраторы обязаны обеспечивать высочайшую степень надежности круглосуточно и без выходных. От этого зависят человеческие жизни и защита конфиденциальной информации.
Тема: Применение компьютерных технологий в медицине.
условиях развития современного общества информационные технологии глубоко проникают в жизнь людей. Они очень быстро превратились в жизненно важный стимул развития не только мировой экономики, но и других сфер человеческой деятельности.
Сейчас трудно найти сферу, в которой не используются информационные технологии.
каждым годом информационные технологии все прочнее входят во все сферы деятельности (от автобизнеса до строительства). Стремительно набирая темпы в последние десятилетия, прогресс на фоне повсеместного внедрения компьютерных информационных технологий (IT-технологий) охватил и медицину. Сегодня информационные системы в медицине используются всё шире: при создании серьёзной клиники без IT-составляющей уже не обойтись. Особенно актуально их внедрение в практику деятельности коммерческих клиник и медицинских центров, ведь помимо пользы для медперсонала и пациентов, информационные системы выгодны с чисто экономической точки зрения.
И далеко не случайно, намереваясь финансировать медучреждения либо даже их сети, инвесторы прежде всего закладывают в инвестиционный бюджет оснащённость клиник современными IT системами. Применяемые в медицинских клиниках и центрах информационные технологии дают следующие преимущества:
Делают работу медицинского персонала более эффективной и удобной.
Позволяют сэкономить значительные денежные средства.
Компьютеры в медицине
Компьютеры уже давно используются в медицине. Многие современные методы диагностики базируются на компьютерных технологиях. Такие способы обследования, как УЗИ или компьютерная томография, вообще немыслимы без компьютера. Но и в более "старые" методы обследования и диагностики компьютеры вторгаются все более активно. Кардиограмма и анализы крови, исследование глазного дна и состояния зубов. - трудно сейчас найти область медицины, в которой компьютеры не применялись бы все более и более активно.
Но только диагностикой применение компьютеров в медицине уже не ограничивается. Они все активнее начинают использоваться и при лечении различных заболеваний - начиная от составления оптимального плана лечения и до управления различным медицинским оборудованием во время проведения процедур.
Кроме того, сейчас компьютеры помогают больным людям и в повседневной жизни. Уже создано огромное количество устройств, предназначенных для больных и немощных людей, которые управляются компьютерами.
Компьютер в стоматологии
Сегодня в России компьютер есть в каждой стоматологической клинике. Чаще всего он
работает как помощник бухгалтера, а не служит для автоматизации делопроизводства
всей стоматологической клиники
Наиболее широко распространены на стоматологическом рынке компьютерных программ
системы цифровой (дигитальной) рентгенографии, часто называемые радиовидеографами. Системы позволяют детально изучить различные фрагменты снимка зуба и пародонта, увеличить или уменьшить размеры и контрастность изображений,
сохранить всю информацию в базе данных и перенести ее при необходимости на бумагу с помощью принтера. Наиболее известные программы: Gendex, Trophy. Недостатком данной группы программ является дефицит информации о пациенте.
Вторая группа программ - системы для работы с дентальными видеокамерами. Они позволяют детально запечатлеть состояние групп или определенно взятых зубов «до» и «после» проведенного лечения. К таким программам, распространенным в России, относятся: Vem Image, Acu Cam, Vista Cam, Telecam DMD. Недостатки те же, что и у предыдущей группы.
Следующая группа - системы управления стоматологическими клиниками. Таких программ достаточно много. Они применяются в Воронеже, Москве, Санкт-Петербурге и даже в Белгороде. Одним из недостатков является их незащищенность от несанкционированного доступа к информации.
Электронный документооборот модернизирует обмен информации внутри стоматологической клиники. Различная степень доступа врачей и пациентов, обязательное использование системы шифрования для кодирования диагнозов, результатов обследования, терапевтических, хирургических, ортодонтических и др. процедур дает возможность надежно защищать любую информацию.
Функциональные исследования
Такие важные методы обследования, как КТ, УЗИ, МРТ, ЭКГ и другие невозможны без использования компьютера. Но и в классические способы диагностики вводится использование компьютеров. Сейчас сложно представить области медицины, в которых не используются компьютеры. Анализы крови, снимки органов и костей, кардиограмма, гастроэндоскопия, сшивающие приборы и многое другое стало помощником в медицинском обследовании и лечении.
настоящее время ультрозвуковая диагностика применяется в медицине повсеместно,
являясь необходимым методом исследования во многих разделах медицины, несмотря на наличее более современных методов.
Ультразвук – это волны высокой частоты, применяющиеся для изучения внутренних органов. Получение изображения в режиме реального времени дает возможность отслеживать ряд динамических процессов, происходящих в организме, таких как движение крови по сосудам и состояния плода.
Метод исследования биоэлектрической активности сердца, получивший название электрокардиография, является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, ишемической болезни сердца и других заболеваний, гипертрофии миокарда предсердий и желудочков.
Метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающих в сердце.
Метод изучения состояния организма человека, при котором производится последовательное, очень частое измерение тонких слоев внутренних органов. Эти данные записываются в компьютер, который на их основе выстраивает полное объемное изображение. Физические основы измерений разнообразны: рентгеновские, магнитные, ультразвуковые, ядерные и пр.
Совокупность устройств, обеспечивающих измерения, сканирование, и компьютер, создает полную картину, называются томографом.
Томография является одним из основных примеров внедрения новых информационных технологий в медицине. Создание этого метода без мощных компьютеров было бы невозможным.
Исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку или бумагу. Наиболее часто термин относится к медицинскому неинвазивному исследованию, основанному на получении суммарного проекционного изображения анатомических структур организма посредством прохождения через них рентгеновских лучей и регистрации степени ослабления рентгеновского излучения.
История рентгенологии начинается в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые зарегистрировал затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. Им же было обнаружено, что при прохождении рентгеновских лучей через ткани кисти на
фотопластинке формируется изображение костного скелета. Это открытие стало первым в мире методом медицинской визуализации, до этого нельзя было прижизненно, не инвазивно получить изображение органов и тканей. Рентгенография очень быстро распространилась по всему миру. В 1896 году в России был сделан первый рентгеновский снимок.
1918 году в России была создана первая рентгенологическая клиника. В 1921 году в Петрограде был открыт первый рентген стоматологический кабинет.
настоящее время рентгенография остается основным методом диагностики поражений костно-суставной системы. Важную роль играет при обследовании легких, особенно в качестве скринингового метода. Методы контрастной рентгенографии позволяют оценить состояние внутреннего рельефа полых органов, распространённость свищевых ходов и др. 13 июля 2018 года новозеландскими учёными в Женеве был представлен рентгеновский аппарат, который способен делать трёхмерные цветные снимки.
Компьютерные технологии в протезировании
Компьютерная визуализация позволяет хирургу видеть картинку сустава. Данная система визуализации тканей сустава использует инфракрасные лучи. Информация, полученная с их помощью, обрабатывается на компьютере и строится изображение сустава и положение хирургического инструмента. Эта информация помогает хирургу ориентировать инструментарий и компоненты протеза при использовании маленьких разрезов.
Большинство ортопедов применяют при протезировании тазобедренного сустава компьютерные системы, что позволяет им добиться применения маленьких разрезов. Хирургия малых разрезов способствует быстрому заживлению, меньшей кровопотере и сопровождается меньшими болями в послеоперационном периоде.
Компьютерные технологии позволяют добиться высокой точности при сопоставлении костей суставов, что невозможно сделать невооруженным взглядом.
Компьютерные технологии в лучевой терапии
Лучевая терапия опухолей - один из наиболее известных терминов онкологии, подразумевающий использование ионизирующего излучения для разрушения опухолевых клеток.
Изначально лучевое лечение использовало принцип большей устойчивости здоровых клеток к воздействию радиации, в сравнении со злокачественными. При этом в зону расположения опухоли подавали высокую дозу излучения (за 20-30 сеансов), что приводило к разрушению ДНК клеток опухоли.
Развитие способов воздействия ионизирующего излучения на опухоль привело к изобретению новых направлений в радиационной онкологии. Например, радиохирургии (Гамма-Нож, КиберНож), при которой высокая доза радиации однократно (либо за несколько сеансов) подается точно в границы новообразования и приводит к биологическому разрушению его клеток.
Эволюция медицинской науки и технологий лечения рака привела к тому, что классификация видов лучевого лечения (радиотерапии) довольно сложна. И пациенту, столкнувшемуся с лечением онкозаболевания, сложно самостоятельно определить, насколько подходит в его случае тип лучевого лечения опухолей, предложенный в конкретном онкоцентре России и зарубежья.
Наивысшего технического уровня достигло лучевое лечение, при котором доза излучения доставляется бесконтактно, с небольшого расстояния. Дистанционная лучевая терапия проводится как с использованием ионизирующего излучения радиоактивных радиоизотопов (современная медицина использует дистанционное излучение изотопов только при радиохирургии на Гамма-Ноже, хотя в некоторых онкоцентрах России все еще можно встретить старые аппараты для радиотерапии работающие на изотопе кобальта), так и с применением более точных и безопасных ускорителей элементарных частиц (линейный ускоритель или синхроциклотрон при протонной терапии).
Так выглядят современные аппараты для дистанционного лучевого лечения опухолей (слева направо, сверху вниз): Линейный ускоритель, Гамма-нож, КиберНож, Протонная терапия
Компьютерные технологии в офтальмологии
Офтальмология – это узкий раздел медицины, изучающий строение, анатомию и болезни глаза. Как и всякая область знаний, медицина активно развивается и пользуется продуктами технологического прогресса.
Поражает размах и качество применения новых технологий в офтальмологии сегодня: микроэлектронные приборы для лечения кажутся почти фантастическими. Научные открытия и труды химиков, физиков и биологов в совокупности дают широкий спектр возможностей, который позволяет врачам покорять новые горизонты в лечении глазных заболеваний.
Развитие технологий и научных достижений на протяжении последних 20 лет привело к новым возможностям в офтальмологии. Главным достижением, пожалуй, является лазерная коррекция зрения.
Телемедицина
Телемедицина - использование компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией. Является одним из наиболее быстро растущих сегментов здравоохранения в мире (около 20 % в год). Также используется (реже) термин «дистанционная медицина».
Технология телемедицины работает в двух направлениях:
коммуникация «врач – врач», при которой контактируют и решают вопросы здравоохранения медицинские работники (доктора и медперсонал);
коммуникация «пациент – врач», которая предполагает удаленный обмен
информацией между врачом и пациентом.
Более новым и перспективным направлением считается второе: оно начало активно развиваться, когда технологии стали более совершенными, а цифровизация общества ускорилась. В свою очередь, коммуникация «пациент – врач» тоже делится на два типа:
это дистанционная диагностика с помощью специальных приборов (например, измерение и контроль сердечных ритмов) и дистанционные консультации пациентов.
При этом клиент может связаться с врачом по телефону, скайпу либо же через мессенджеры или специальные приложения. Такой вид консультаций не может заменить личный визит к врачу, но делает медицинские услуги более доступными.
Впервые термин «телемедицина» был введен в 1974 году, однако еще задолго до этого практика проведения телемедицинских консультаций была реализована с помощью первого предшественника телефонного аппарата – телеграфа. Позже был изобретен телефон, затем – радио, телевидение и наконец – компьютер. С появлением ЭВМ человечество узнало, что такое интернет, и тогда телемедицина перестала быть технологией из разряда фантастики.
Электронный документооборот
Электронный документооборот — совокупность нормативно-методических документов, стандартов и технологий подготовки, хранения, поиска и обработки ЭД, а также их передачи на физических носителях и по каналам связи, обеспечивающая конфиденциальность содержащихся в них сведений и их юридическую значимость.
Для медицинской организации основным первичным внутренним ЭД является электронная медицинская карта (ЭМК), или история болезни (ЭИБ) пациента, которая в общем случае представляются в виде определенной совокупности персональных медицинских записей в базе данных (БД). К внешним ЭД относятся переписка, различного рода отчетность, реестры, выписки из медицинских документов и т.п. К электронным документам особого вида следует отнести нормативы, классификаторы и справочники, используемые в здравоохранении.
Электронная история болезни
Внедрение в клиническую практику электронной истории болезни позволяет устранить многие недостатки бумажного медицинского документооборота, связанные с трудоемкостью заполнения, архивации, поиска документации, создать удобную навигацию по истории болезни, объединить в едином информационном пространстве все службы современного медицинского учреждения с выходом на внешние информационные системы.
Электронная история болезни устраняет многие недостатки бумажного документооборота и обладает рядом существенных преимуществ: четкой формализацией записей; сокращением времени оформления медицинских документов в 2,5—10 раз; сокращением рукописной работы, что снимает все вопросы, связанные с неразборчивым почерком медицинского персонала; персонификацией записи медицинских специалистов;
мгновенной доступностью медицинских данных для персонала; новыми способами защиты от подделок и подмены данных в истории болезни.
Идеология стандарта ЭИБ позволяет создать «Единое хранилище персональных записей о (электронный архив) — пожизненный электр банк, в котором содержится личная медицинская информация пациента. Электронный архив значительно уменьшает время поиска персональных медицинских данных, сокращает часть медицинского персонала, занятого архивированием бумажных носителей, и освобождает площади, занятые бумажными картотеками. Персональные медицинские данные электронного архива могут лечь в основу создания персональных медицинских электронных паспортов, которые необходимы для оперативного доступа к медицинским данным пациента при экстренной медицинской помощи, например при дорожно-транспортных происшествиях.
Одной из главных задач стандарта ЭИБ является создание основ для формирования единого информационного пространства медицинского учреждения
Сегодня все большее внимание уделяется внедрению современных информационных технологий в больницах и поликлиниках, поскольку это позволяет вывести их работу на качественно новый уровень. Применение информационных технологий в медицине позволяет:
повысить качество оказания медицинских услуг и удовлетворенность пациентов;
снизить нелечебную нагрузку на врачей-специалистов;
улучшить доступность медицинской информации и скорость ее предоставления медицинскому персоналу;
повысить эффективность работы служб обеспечения;
снизить процент случайных потерь и необоснованных трат медицинских материалов,
оборудования и инвентаря;
совершенствовать внутренний медицинский учет;
оптимизировать процесс обязательной отчетности перед вышестоящими организациями,
представлять результаты работы поликлиники для руководства в реальном времени;
повысить лояльность врачей и медицинского персонала.
Компьютеры играют важную роль в медицинских исследованиях. Они позволяют установить, как влияет загрязнение воздуха на заболеваемость населения данного района.
Кроме того, с их помощью можно изучать влияние ударов на различные части тела, в частности последствия удара при автомобильной катастрофе для черепа и позвоночника человека.
Банки медицинских данных позволяют медикам быть в курсе последних научных и практических достижений.
Компьютеры используются для создания карт, показывающих скорость распространения эпидемий.
Компьютеры хранят в своей памяти истории болезни пациентов, что освобождает врачей от бумажной работы, на которую уходит много времени, и позволяет больше времени уделять самим больным.
Сегодня информационные системы в медицине используются всё шире. Поэтому медицина XXI века не может существовать без компьютера и ИКТ.
-75%
Введение. В настоящее время, несмотря на широкое распространение компьютерных технологий, в литературе мало освещены вопросы применения компьютера в медицине. Объяснить это достаточно легко — в повседневную клиническую практику врачей компьютер проник относительно недавно. Тем не менее, он уже прочно занял своё место в кабинетах ультразвуковой диагностики (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), палатах интенсивной терапии [2, с. 42]. Но если говорить о массовом и систематизированном применении компьютерных технологий в медицине, которые смогут объединить в единую сеть всех врачей и все медицинские базы данных, пока далеко. Однако в некоторых клиниках города (в основном частных) уже применили на практике единую систематизированную сеть. Через эту сеть ведутся истории болезни больного, передаются направления в лаборатории и многое другое, что позволяет экономить время, деньги/
Телемедицина
По мнению большинства экспертов, прогнозирующих развитие науки и техники,21 век должен стать «веком коммуникаций», что подразумевает повсеместное использование глобальных информационных систем. Использование таких систем в медицине открывает качественно новые возможности:
- обеспечение взаимодействия региональных клиник с крупными медицинскими центрами;
- оперативное получение результатов последних научных исследований;
- подготовка и переподготовка кадров.
Перечисленные возможности можно охарактеризовать одним общим понятием – телемедицина.
Телемедицина - это комплекс современных лечебно-диагностических методик, предусматривающих дистанционное управление медицинской информацией.
Возникновение телемедицины обычно связывают с врачебным контролем при космических полетах. Первоначально это было измерение показателей жизнедеятельности у животных на космических аппаратах, затем у космонавтов.
С появлением сетевых технологий телемедицина получила мощный импульс в своем развитии. Конкретной причиной прорыва телемедицины в практику послужило бурное развитие коммуникационных сетей, а также методов работы с информацией, позволивших обеспечить двух - и многосторонний обмен видео - и аудиоинформацией и любой сопроводительной документацией. Простейшим случаем реализации возможностей телемедицины является быстрый доступ врача к необходимой справочной информации.
Основным приложением телемедицины является обслуживание тех групп населения, которые оказались вдали от медицинских центров или имеют ограниченный доступ к медицинским службам.
Другим важным объектом телемедицины является система диагностических центров регионов, когда необходима оперативная связь между лечащим врачом и врачом-диагностом, которые оказываются в разных лечебных учреждениях, часто разнесенных на большие расстояния.
Еще одним важным направлением телемедицины является скоропомощная ситуация и сложные случаи, когда требуется срочная консультация специалистов из центральных медучреждений для спасения больного или определения тактики лечения в сложных ситуациях, в том числе в крупнейших мировых медицинских центрах.
Следующим направлением является также дистанционное медицинское образование.
Наиболее перспективные тенденции в создании современных информационных систем можно объединить понятием «архитектура, обусловленная моделированием»(MDA) Философия этого подхода заключается в том, что в сложной системе невозможно предусмотреть все возможные сценарии, будущее развитие системы и т. д. Поэтому целесообразно разрабатывать некоторую общую для всех участников объектную модель и определять принципы ее наращивания и интеграции приложений в систему. MDA решает эти вопросы посредством разделения задач проектирования и реализации. Это позволяет быстро разрабатывать и внедрять новые спецификации взаимодействия, используя новые развернутые технологии, базирующиеся на достоверно проверенных моделях. Процесс создания информационных MDA представляет собой типичный сложившийся цикл разработки любого сложного информационного проекта: фаза выработки требований – фаза анализа – фаза реализации. В рамках каждой из фаз прорабатываются специфические для нее вопросы соответствия требованиям, согласованности и функциональности. Современные информационные системы, как правило, разворачиваются в глобальных сетях типа сети Интернет. Не являются исключением и системы телемедицины. Время автономных, локальных приложений уходит в прошлое. Их место занимают информационные системы, характеризующиеся многообразием архитектур, многоплатформенностью, разнообразием форматов данных и протоколов
Электронное белье Smart-E-Pants
Белье Smart-E-Pants создано для лежачих больных, у которых есть риск возникновения пролежней. Каждые десять минут оно будет посылать электрический импульс, который заставит мышцу сократиться. И не важно, что эта часть тела у человека давно парализована.
Робот-хирург Da Vinci
Da Vinci – это робот, который не сможет сыграть на гитаре, как об этом мечтали создатели фильма «Гостья из будущего», зато без труда проведет самые сложные медицинские операции. Правда, под управлением живого человека, который будет сидеть за стоящим рядом пультом управления дроидом. Этот сложный механизм позволит автоматизировать многие процессы и проводить максимально точно и уверенно даже самые мельчайшие манипуляции.
Трехмерная печать имплантатов
3D-принтеры появились в широкой доступности всего несколько лет назад, но уже сейчас их вовсю применяют не только ученые, инженеры и дизайнеры, но и медики, которые с помощью этих технологий создают протезы и имплантаты, заменяющие ампутированные части тела и даже кости.
Scanadu – реальный медицинский прибор из «Звездного Пути»
Ученые создали прибор с названием Scanadu, который является реальным воплощением известного по телесериалам и фильмам «Звездный Путь» трикодера. Этот небольшой инструмент позволит в считанные секунды определять температуру тела человека, его кровяное давление, показания электрокардиограммы, частоту сердечных сокращений и дыхания, а также количество кислорода в крови.
Lab-on-DVD – медицинская лаборатория на основе DVD
Шведские ученые придумали способ, как превратить обычный DVD-проигрыватель в универсальную медицинскую лабораторию. Оказывается, лазер для считывания диска можно использовать для анализа крови на разные составляющие, проверки ДНК, а также поиска вируса иммунодефицита человека в представленных образцах.
Инфузионный насос: перфузор, волюметрический, инфузомат.
Мир не стоит на месте. Компьютерные технологии все глубже врезаются в другие сферы нашей жизни, привнося много нового, хорошего или плохого, порой сложно сказать. Но прогресс нельзя остановить, опираясь лишь на страх чего-то нового. Это касается и медицины. Многие болезни остались бы неизлечимыми, если бы какие-то смельчаки не решили лечить их по-другом, не так как раньше. Главное помнить, что человек создает технологию, человек ее совершенствует и только он может нести за нее ответственность.
-75%
Здравоохранение и пандемия
Когда к обычному потоку пациентов добавились больные коронавирусом, нагрузка на системы здравоохранения выросла. Согласно отчету ONS из-за ограниченной доступности лечения или его отсутствия лечения пострадало 42% пациентов.
Речь теперь не идет о планах долгосрочного развития или преобразованиям к 2030 или 2040 гг. — все нужно здесь и сейчас. Устаревшее оборудование, в том числе ИТ-системы, мешают медицинским специалистам сосредоточиться на основных задачах. Многие системы поддерживают ключевые процессы от клинических исследований до сопровождения терапии. Поэтому сбои сети в учреждениях здравоохранения недопустимы.
Класс 3: ИС фармацевтических компаний
В третий класс выделены ИС фармацевтических компаний. К их функциям относится учет рецептов (и бумажных, и электронных), учет выдачи лекарств, лечебного питания, медизделий, учет оборота лекарств, предоставление отчетности.
Уровень учреждения
МИС уровня «учреждение» предполагает большее количество участников процесса, разветвленную структуру подразделений и необходимость взаимодействия как в рамках отдельного подразделения, так и между ними. В базу вносятся данные не только о пациенте, получающем медицинскую помощь, но и обо всех потенциальных пациентах, прикрепленных к этому учреждению (например, если речь идет о поликлинике), а также о составе и численности его работников.
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
Кроме того, этот тип МИС аккумулирует в себе определенное число систем базового уровня. В разрезе учреждения выделяют информационные системы:
- консультативных центров
- ЛПУ
- НИИ и медвузов
- банки данных медицинских служб, персонифицированные регистры
- скрининговые системы
Классификация МИС по иерархии управления
В зависимости от особенностей решения, МИС относят к различным типам информационных систем. Рассмотрим две наиболее известные классификации — по иерархической структуре и по внутренней организации системы (классификация Gartner).
Классификация МИС по иерархии управления была предложена в начале 2000‑х годов. Согласно ей выделяется четыре уровня отрасли: базовый, уровень учреждения, территориальный и федеральный (государственный). Внутри каждого уровня МИС дополнительно дифференцируются исходя из спектра решаемых задач.
Базовый уровень
Здесь осуществляется информационная поддержка работы специалистов — врачей разного профиля.
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
Сюда относят такие системы как:
- информационно-справочные — аккумулируют в себе большое количество данных и выдают их пользователю
- консультативно-диагностические (КДС) — в широком смысле, системы ППВР и экспертные МИС
- приборно-компьютерные — совокупность медицинского, лечебного и диагностического оборудования
- автоматизированные рабочие места специалистов (АРМ)
Для населения:
- повысить медицинскую информированность
- повысить степень сознательности к состоянию своего здоровья
- обеспечить возможность выбора страховой организации, лечебного учреждения и доктора
- перевести получение услуг в электронную форму, упростить выдачу документов на бесплатное или льготное медицинское обеспечение
Класс 1: региональный уровень медицинских систем (ГИС СЗ)
Первый уровень (класс) МИС — региональный, поддерживается государственной информационной системой здравоохранения субъектов Российской Федерации (коротко ГИС СЗ).
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
В ранее принятой терминологии ему соответствуют РМИСы. ГИС СЗ объединяет сведения подчиненных ИС и выполняет следующие функции:
- поддержку в принятии решений управленческого уровня
- регистрация пациентов в электронной базе
- управление службами «Скорой помощи» различного назначения
- заполнение ЭМК
- статистический учет разных срезов
- ведение регистров
- управление информацией о льготных категориях граждан и положенной им социально-медицинской поддержке
- телемедицина
- организация профосмотров, иммунопрофилактических мероприятий
- диспансеризация
- управление информацией по лабораторно-диагностическим исследованиям
- автоматизация предоставления врачебной и иной помощи пациентам с онкологией, болезнями сердца и сосудов, беременным женщинам
- регулирование оборота медицинской документации, электронный документооборот
- методологическая (нормативно-справочная) и другие функции
Классы МИС и функции каждого класса
Заложенные принципы классификации применяются и в существующей структуре единого цифрового контура здравоохранения в России. Сохраняется вертикальная иерархия по территориальному признаку, вводится отраслевое деление на медицинские (МИС МО) и фармацевтические организации (ИС ФО). При этом уровень развития, если говорить про архитектуру системы, должен быть не менее третьего поколения. А учитывая интеграцию МИС по отдельным медорганизациям в глобальную сеть, нужно вести проектирование с использованием модуля сопровождения принятия врачебных решений.
Цифровая трансформация все изменила
В здравоохранении, как и во многих других отраслях, цифровая трансформация была стремительной. Современное медицинское оборудование подключается к сети, ввиду чего ИТ-инфраструктура становится неразрывно связанной с повседневными процессами в сфере здравоохранения, в том числе лечением пациентов. Это повысило эффективность и качество лечения. Однако цифровизация чревата новыми ловушками. Сегодняшние больничные ИТ-сети с таким количеством новых подключенных устройств имеют больше потенциальных точек отказа, чем когда-либо прежде.
Анатомия современной медицинской инфраструктуры
В основе всех ИТ-систем здравоохранения, как и любых других, лежит хранение и передача данных. Большинство, если не все, медицинские устройства Интернета вещей используют данные и информацию, доступные через различные точки в больничной сети. Например, радиологу обычно требуется доступ к результатам рентгенологических обследований пациента, чтобы просматривать снимки, которые были автоматически загружены в систему аппаратом МРТ.
Для обеспечения такой степени интеграции в большинстве больниц есть так называемый центр интеграции. Это центральный коммуникационный центр, который надежно хранит информацию и данные и предоставляет их по требованию. Этот центр можно сравнить с центральной нервной системой больницы, обеспечивающей все коммуникации по сети. В более крупных больницах центр интеграции работает с несколькими другими независимыми системами данных, такими как система для передачи и архивации изображений (PACS), радиологическая информационная система (RIS) и лабораторная информационная система (LIS). Интеграция с этими системами обеспечивает хранение информации в правильных сегментах сети.
Для руководства:
- быстро получать информацию об объеме и качестве лечения
- более точно планировать бюджет
- автоматизировать контроль над расходами денежных средств, лекарств, изделий
- оперативно реагировать на снижение уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения
- эффективно использовать человеческие и материальные ресурсы
- повысить качество медицинской помощи
- защитить личную информацию пациентов
- обеспечить легитимность оборота цифровых данных
- придерживаться международных стандартов HL7 и DICOM
Зачем нужны МИС
Создание систем данных обычно преследует две глобальные цели:
- автоматизировать рутинные процессы (например, получение документа установленной формы — больничный лист, справка о состоянии здоровья)
- улучшить организацию бизнес-процессов внутри компании, чтобы подняться на новый уровень развития — увеличить прибыль, повысить качество оказания услуг, выйти на дополнительные рынки и так далее. С этой точки зрения медицина — одно из очень перспективных направлений для информатизации.
Первые МИС в России появились в 2000‑х гг. Их использование было личной инициативой отдельных лечебных учреждений. Эти системы, за редким исключением, решали локальные задачи: например, позволяли записаться на прием к врачу через интернет.
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
В 2011 году цифровизация медицины в России стала одним из приоритетных направлений государственной политики. Была утверждена Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения и цели ее внедрения. На каждом уровне эти цели различаются.
Откуда пошли МИС: базовое понятие информационной системы
Может показаться, что термин «информационная система» возник относительно недавно, с появлением и развитием компьютерных технологий. Но это не совсем так. Технологии — ответ на потребность общества облегчить и упростить работу с непрерывно растущим объемом информации. Примером такой технологии докомпьютерной эпохи может служить обычная библиотека: именно в библиотеках были выработаны первые принципы классификации и систематизации данных (книг, газет и журналов), относящихся к разным предметным областям и даже эпохам.
МИС являются одним из множества видов информационных систем, обеспечивающих функционирование определенной области. Под информационной системой вообще, без привязки к сфере использования, понимают ряд связанных между собой элементов: электронных устройств, технических платформ, людей, материальных и нематериальных ресурсов, действующих сообща с единой целью — создать некий массив данных и возможность оперировать ими (вносить, хранить, обрабатывать, находить и распространять).
Как ИТ-администраторы разбираются во всем этом?
Когда речь идет о работе больницы и уходе за пациентами, правильное устранение неисправностей очень важно. Однако это не значит, что контролировать нужно абсолютно все. Правильнее утверждать, что ИТ-администраторы должны сосредоточить внимание на четырех ключевых компонентах инфраструктуры больницы.
1. Цифровое медицинское оборудование
Многие медицинские приборы теперь подключены к сети и могут отправлять и получать данные. В этом есть преимущества: за этими устройствами можно наблюдать в той же сети. В чем подвох? В том, что медицинские приборы не предлагают таких же возможностей для мониторинга, как другие устройства IoT, поэтому вам понадобится специальный инструмент мониторинга для них.
2. Центр интеграции
Центр интеграции — это коммуникационный узел для всей сети. Поэтому надо обязательно следить за ним внимательно. К счастью, большинство серверов центра интеграции предлагают API-интерфейсы, которые удобно использовать для получения данных о производительности сервера и его мониторинга.
3. Взаимодействие между медицинскими системами
Если подключенные устройства не могут обмениваться данными с механизмом интеграции, они совершенно бесполезны. ИТ-администраторам необходимо внимательно следить за тем, как устройства обмениваются данными, и обеспечивать, чтобы они использовали правильные протоколы.
В больничной ИТ-инфраструктуре для этого требуется инструмент мониторинга, который способен понимать медицинские протоколы, такие как протоколы DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) и HL7.
4. Традиционные ИТ-системы
При приобретении новых медицинских приборов важно не упустить из виду обычные устройства, такие как маршрутизаторы, коммутаторы и серверы. Отказ сервера или сбой сети могут иметь такие же катастрофические последствия, как и отказ медицинского прибора. По этой причине важно иметь возможность быстро анализировать данные с традиционных устройств наряду с показателями медицинских устройств. В случае сбоя это позволяет ИТ-персоналу локализовать и решить проблему в кратчайшие сроки.
Какие ИС бывают
В зависимости от архитектуры, степени участия персонала в работе, характера взаимодействия с данными и области решаемых задач, выделяют следующие типы информационных систем:
- десктопные — все компоненты расположены на одном устройстве
- дистрибутивные — системы, распределенные по нескольким устройствам. Бывают файл-серверными и клиент-серверными. В первом случае база данных находятся на сервере, а системы управления базой (СУБД) и приложения — на устройстве пользователя. Во втором случае и база данных, и СУБД размещены на сервере.
- автоматизированные — для работы ИС необходимо участие персонала
- автоматические — работают самостоятельно или с минимальным участием персонала
- справочные или поисковые — ищут и выдают информацию по запросу
- решающие — обрабатывают и анализируют информацию
- персональные — однопользовательские
- групповые — многопользовательские
- корпоративные — многопользовательские в рамках одного предприятия
Инфосистемы успешно применяются во многих сферах. Например, массовое распространение получили геоинформационные системы (Яндекс.Карты, Google.Карты), которые собирают и публикуют пространственные данные (координаты) различных объектов (улиц, зданий, организаций) в масштабе всей планеты. Государственной ИС является портал «Госуслуги», который позволяет удаленно оформить ряд документов и получить справку о работе госучреждений.
Доктор Крафт — человек, который рассказывает про будущее медицины в привязке к IT. В прошлом топике было его интервью для Хабра и пара анонсов, в этом – отчёт по результатам лекции в России.
Одной из основных тем лекции был экспоненциальный рост скорости технического прогресса: уже сейчас данных и возможностей в разы больше, чем мы можем обработать. Сильно нужны люди и компании, которые понимают, как всё это можно использовать. Доктор Крафт, по сути, говорит, что область полностью открыта для новых проектов и идей. Мобильная медицина уже здесь.
В какой бы сфере вы не работали, будь то компьютерные науки или создание игр или обработка данных, статистика, робототехника, — я призываю вас подумать о том как применить ваши умения в этих сферах к миру здоровья и медицины.
Основные парадигмы развития технологий
- Быстрее: все медицинские процессы ускоряются. К примеру, ЭКГ можно снять дома, просто приложив к себе айфон с датчиком и перекинув данные врачу за считанные секунды.
- Меньше: устройства, с помощью которых производится диагностирование и мониторинг, уменьшаться в размере.
- Дешевле: чем больше точность тестов, тем меньше их нужно делать. Чем раньше можно поймать признаки болезни, тем меньше денег уйдет на ее лечение. По сути, медицина станет в большинстве превентивной (эта тенденция наблюдается уже с начала прошлого века).
- Качественнее: чем дешевле и быстрее всё становится, тем больше возможностей для внедрения персонализированной медицины, основанной на генокоде человека.
Современные проблемы
- Высокая стоимость здравоохранения (медицина может быть в разы дешевле)
- Низкая доступность медицинской помощи (она должна быть быстрее и уже на месте)
- Различие медицинских подходов.
- Неэффективное использовании информации о пациенте.
- Раздробленность среди самих докторов: зачастую не общаются между собой
- В США делают все возможные тесты для того чтобы избежать юридических проблем (и это снижает эффективность).
- Любое движение вперед ограничено регулятивными огранами и недостатком в средствах.
- Строение системы здравоохранения запутанно и непродуманно.
- MATTERNET — доставка вакцин в удаленные районы с помощью дистанционно управляемой авиации/роботов.
- Getaround — “будущее разделенного транспорта” — поделись своей машиной.
Мобильные технологии для медицины
Сегодня доступно для скачивания уже больше 20 тысяч мобильных приложений. Они помогают определить не подделаны ли лекарства, держать диету, напоминать о приёме лекарств и так далее. Ещё интереснее — то как интегрируются мобильные устройства и медицинское оборудование. Пример — глюкометр, который подключается к айфону ради экрана, для ведения логов и отправки данных врачам.
- Сегодня уже есть цифровой стетоскоп — чехол для iPhone за 10$ и бесплатное приложение дают возможность провести ЭКГ с помощью телефона. Модификации для камеры телефона позволяющие обследовать ухо и отправлять эти данные докторам или провести офтальмологическое исследование и даже дать рекомендацию на очки.
- Всё больше и больше пациентов используют онлайн-методы: это и консультации по видеоканалу, и отправка данных со своих медицинских устройств.
- Новые технологии основаны на компьютерных мощностях, и чем мощнее, быстрее и умнее становятся компьютеры, тем больше появляется возможностей для анализа и визуализации ситуаций. Используя снимки МРТ и молекулярную съемку, можно совмещать данные для создания трёхмерных реконструкций проблемных областей и лучшего понимания этих проблем.
Дэниел долгое время был военным медиком-пилотом и говорит что “мы учимся у мира полетов” — симулируем процессы также как мы симулировали полеты. Это дает нам возможность практиковаться в ситуациях которые возникают лишь изредка, например один раз в тысячу операций.
Правда, на сегодня есть и более актуальные проблемы: 70% всей медицинской документации все еще существует на бумаге: банальная оцифровка известных данных даст возможность быстрого и полного доступа к ним из любого места планеты.
Искусственный интеллект в здравоохранении
ИИ для медицины – это возможность систематизации множества данных и предсказания ситуации с пациентом. На прошедшей недавно выставке CES 2012 компании X Prize и Quallcomm представили искусственный интеллект врача, интегрированный в мобильное устройство. Понятно, что когда Крафт говорит про ИИ, он имеет в виду сложные экспертные программы, но польза от них уже очевидна — как и потенциал.
Игровые технологии в медицине
Microsoft Kinect уже применяется для здравоохранения, например для распознавания признаков инсульта или для физиотерапии. Стоит добавить, что врачи и военные всегда заинтересованы в удобных интерфейсах: естественный и быстрый доступ к данным, интуитивное управление, точность и другие плюсы всегда означают сэкономленное время, а, значит, и спасённые жизни.
Мониторинг вашего сна (Lark) и вашего здоровья (Fitbit) уже существуют. Существут зыбные щетки позволяющие собрать статситиску о том как часто вы чистите зубы. Их можно использовать для того чтобы следить за тем как часто чистят зубы ваши дети.
Ещё пример: раньше один скан занимал 50 Mb, сейчас данных уже на 20 Gb, а совсем скоро будет на 1 Tb. Грамотное использование этих данных позволяет заменять инвазивные методы на неинвазивные процедуры: виртуальная колоноскопия с использованием снимков компьютерной томограммы (вместо глотания зонда используются внешние датчики), виртуальная ангиограмма — неинвазивная съемка сердечной мышцы и конструирование для поиска аномалий и тестирования возможных методов лечения (HeartFlow, Stanford).
В будущем мониторинг здоровья будет реализован через практически всё: одежду, часы и даже татуировки с индикацией инфекций. Вопрос в сборе и обработке данных. Информация может использоваться как для предотвращения критических случаев в реанимации так и для таких бытовых вещей, как подгузники, которые отправляют вам SMS про то, что их пора менять.
Дополненная реальность сможет показать вам как вы будете выглядеть, если останетесь на диете или если не бросите курить.
Устройства уменьшаются в размере
- Акселерометр когда-то стоил 100 000$, а теперь есть в каждом телефоне.
- Камеру вставляют в капсулу, и её можно проглотить.
- Электрокардиостимуляторы теперь можно программировать с мобильного телефона.
- Лаборатория по анализу крови подсоединяемая к телефону.
Эра медицины 4P
- Predictive — предположение проблем до их появления.
- Preventive — устранение проблем до их поялвения.
- Personalised — индивидуальная медицина.
- Participatory — эффективное участие в процессе диагностирования и лечения всех необходимых людей.
Медицина станет экспоненциально лучше
Планируются персонализированные лекарства — коктейль лекарств, основанный на индивидуальных параметрах генотипа для увеличения эффективности лечения. Исследования в области использования стволовых клеток скоро дадут возможность “перепрограммировать” любую клетку организма в стволовую, что означает появление «молодильных яблок». 3D-печать органов и тканей даст возможность решать многие медицинские задачи. Дистанционное обследование пациентов избавит их от необходимости ехать в больницу. Медицина станет доступной в отдаленных регионах и там, где нет квалифицированного персонала.
Резюмируя, доктор Крафт отметил, что наши задачи — искать конвергенцию (совмещение технологий), ипользовать данные и связывать закономерности, планировать с учетом экспоненциального роста. Дэниель считает, что именно сейчас начинается то время, когда грамотная обработка информации становится важнейшей частью медицины: а это уже прямое пересечение с IT. Как он говорил в прошлом интервью, врач будущего — это программист, умеющий зашить рану в поле.
Коротко о событии
В следующем месяце ожидаются ещё лекции: их можно будет найти здесь или в «Событиях» Хабра.
Больницы и учреждения здравоохранения являются неотъемлемой частью нашего общества. В больницах лечат больных и сохраняют наше здоровье, используя лучшие медицинские знания и практику. Больницы все больше используют передовые технологии от управления операциями до ведения документации и даже диагностики, и ИТ-системы помогают врачам и медсестрам совершать подвиги.
В первичном звене:
- автоматизировать запись на прием, работу с листом ожидания, учет доноров и донорских материалов, ведение реестров пациентов, сгруппированных по определенному признаку
- исключить дублирование одних и тех же записей на бумажных носителях и в электронной форме
- использовать принцип однократного ввода и многократного использования сведений: электронные медицинские карты пациента (ЭМК), цифровые банки мультимедийных данных и возможность обмена ими в рамках одного или между разными медучреждениями
- включить диагностическое и лечебное оборудование в контур МИС для сокращения цепочки ввода данных в систему
- внедрить технологию поддержки принятия врачебных решений (СППВР)
- иметь возможность оказать медицинскую помощь дистанционно (телемедицина)
- автоматизировать составление финансово-отчетной документации за оказанную помощь
- автоматизировать контроль над оборотом лекарственных средств, в том числе имеющих определенную квоту или ограничение по распространению
Класс 2: МИС МО
Кадр из телесериала «Доктор Хаус» (House, M.D.)/Телеканал Fox
Второй класс, МИС МО тождественны уровню «учреждение». Базовые МИС не выделяются в отдельный класс и естественным образом существуют в составе всей системы. Каждая МО должна быть интегрирована в общую сеть и иметь необходимый инструментарий для выполнения предписанных законом требований: собирать, хранить, обрабатывать и предоставлять по запросу медицинскую информацию. Функции МИС МО:
- поддержка в принятии решений управленческого уровня в МО
- заполнение ЭМК
- телемедицина
- организация профосмотров, иммунопрофилактических мероприятий
- диспансеризация
- другие функции
Какие задачи позволяют решать МИС
Становится очевидно, что для каждого ответвления отрасли внедрение масштабной сети, объединяющей всех ее участников, позволит решить большое количество накопившихся проблем.
В первую очередь речь идет об экономии и более рациональном использовании рабочего времени врачей и медперсонала, — это будет происходить за счет автоматизации большого количества административных обязанностей. Также использование специальных компьютерных программ повысит прозрачность и точность учета оборудования, техники, лекарств, денежных средств и иных ресурсов. Кроме того, согласованность и оперативное взаимодействие всех участников сферы здравоохранения повысит качество медицинской помощи, а качество управленческих решений вырастет за счет составления проактивной аналитики и понимания состояния отрасли в режиме реального времени. И самое главное: все это будет работать на улучшение социально значимых показателей жизни и здоровья населения в целом.
Что такое PACS
По сути PACS — это платформа для хранения изображений и обмена ими. Устройства для визуализации (англоязычные специалисты по медицинской технике называют их modality) позволяют делать все виды визуальных исследований: рентгеновские снимки, ультразвук, компьютерная томография и т.д. Эти изображения долгосрочно хранятся в центральном репозитории, откуда их можно получать, передавать их на другие рабочие станции и устройства. Этот центральный репозиторий и называется PACS.
Изображения важны для диагностики и лечения всех видов болезней и травм, поэтому PACS является критически важным инструментом современного врача. Подробнее об этом – в нашем докладе по мониторингу ИТ в здравоохранении.
В типичной больничной сети PACS подключается к устройствам визуализации, радиологической информационной системе и центру интеграции. PACS находится в центре многих рабочих процессов, связанных с радиологией, а значит, проблемы с PACS могут критично сказаться на лечении пациентов.
В случае проблем с хранением изображений или доступом к ним многие процессы в больнице нарушаются. ИТ-специалисты должны организовать систему мониторинга и предупреждения о потенциальных проблемах PACS. Вот четыре аспекта работы PACS, которые нужно отслеживать.
1. Оборудование
Поскольку PACS, в первую очередь, система хранения, она требует дискового пространства. За этим нужно следить: установить пороговые значения, генерировать предупреждения, если места на хранилище мало. Необходимо контролировать параметры работы серверов и СХД: отслеживать признаки аппаратных сбоев (перегрев, дефицит оперативной памяти и т.д.)
2. Задержка операций чтения/записи для PACS и хранилища
PACS постоянно сохраняет изображения в хранилище и загружает их. Сюда входят такие задачи, как подготовка к загрузке, краткосрочная передача, долгосрочная передача и многое другое. Задержки обращений PACS к системе хранения на чтение и запись должны быть минимальны, чтобы не замедлять работу всей системы. Рекомендуется отслеживать эту задержку и устанавливать пороговые значения.
3. API и файлы журналов PACS
Многие PACS предоставляют API для доступа к информации о работоспособности и состоянии компонентов, и почти все такие системы создают файлы журналов. Обычно API PACS может предоставить данные по текущей производительности приложений и метрики, такие как количество полученных запросов DICOM, количество ошибок и статус обработки внутренних запросов. Получать эти показатели через соответствующий API можно в системе мониторинга сети (например, с помощью запросов REST, если API предоставляет интерфейс RESTful), можно генерировать предупреждение при выходе значений за пределы допустимых диапазонов.
Журналы содержат сведения о таких сбоях, как неудачные попытки аутентификации или внутренние сбои PACS. Рекомендуется регулярно проверять журналы с помощью системы мониторинга на предмет потенциальных проблем.
4. Интерфейсы
PACS занимает центральное место в ИТ-инфраструктуре типичной больницы и имеет интерфейсы для взаимодействия с множеством систем и устройств, таких как радиологическая информационная система, устройства визуализации и многое другое. Нужно внимательно следить за этими интерфейсами.
Существует два основных протокола для связи между медицинскими системами, которые можно использовать для мониторинга интерфейсов.
· DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine): используется для хранения, извлечения и передачи цифровых медицинских изображений, например между PACS и устройствами визуализации, рабочими станциями. Чтобы проверить состояние интерфейсов DICOM, можно использовать функцию C-STORE для проверки возможности сохранения изображения и запросы C-MOVE и C-FIND для проверки передачи изображений.
· Пользовательский интерфейс: для запроса данных из PACS на рабочей станции часто используются веб-интерфейсы. Чтобы обеспечить удобство работы пользователей, администраторы должны контролировать скорость отклика и доступность этих интерфейсов.
Читайте также: