Что такое мастер файл в стоматологии
Пломбирование – не такая простая процедура. Как это кажется на первый взгляд. Внутреннее строение зуба довольно сложное, поэтому при проведении лечения надо учитывать анатомические особенности, особенно при заполнении каналов. Врач должен учитывать длину, размер канала, его форму, наличие боковых ответвлений. Допущенные ошибки приводят к воспалительным процессам и другим проблемам. Чтобы облегчит работы стоматолога и повысить качество, используется технология SAF. Это инновационный самоадаптирующийся файл в виде инструмента, обеспечивающего минимальное инвазивное вмешательство и повышенное качество пломбирования.
Работа с инструментарием
При использовании файла для лечения соблюдаются следующие особенности:
- сжатие файла САФ обеспечивает приспосабливаемость к анатомии полости;
- на стенки оказывается непрерывное воздействие;
- вибрация запускается по всей длине инструмента;
- положение в канале можно менять в зависимости от требований, необходимости поворота, усиления вращательного момента.
При необходимости файл в канале может изгибаться, повторяя естественную форму. Остатки материала и тканей удаляются полностью, пыль устраняется, благодаря одновременному орошению. САФ можно применять для препарирования полостей овальной формы, сошлифовывая стружку с труднодоступных участков. Также допускается работа с изогнутыми корнями, при сложной морфологии.
Общее представление
Выбор методики лечения, как правило, зависит от показаний клинической картины. Технологии, используемые в рамках апикально-коронарной методологии, предусматривают последовательную обработку зубных каналов, с постепенным расширением от области апикального отверстия в сторону устья. В рамках направления применяется как стандартная методика, так и техника Step Back, снижающая риск побочных проявлений, и облегчающая работу стоматолога.
Протокол обработки предусматривает использование комплекта стальных файлов, необходимых как для определения длины корневого канала, так и для увеличения его диаметра. В то же время нужно учитывать, что стандартная технология сопряжена с опасностью занесения инфекции в процессе погружения зазубренных игл внутрь полости, а также с образованием дентинной стружки, способной закупорить канал. Удаление побочных элементов сопряжено с определенными сложностями, обуславливаемыми конусовидной формой и малым диаметром. Практика показывает, что применение методики Степ Бек сокращает вероятность инфицирования на 15-20%.
Что такое SAF система
Данная технология используется для эндодонтического лечения, безопасного и качественного лечения каналов. При помощи инструмента можно быстро прочистить полость, выполнить формирование и обтурацию корня. Внешне конструкция выполнена в виденикель-титанового цилиндра с тонкосетчатой поверхностью, которая при необходимости имеет свойство сжатия. Такая особенность позволяет применять только один инструмент для работы со всей полостью, не меняя для очистки или расширения. Внутренние стенки при работе постоянно орошаются при помощи стерильных растворов, уничтожая патогенные микроорганизмы и снижая риски развития воспалений.
Инструмент не имеет острых или режущих граней, инфицированные ткани сошлифовываются мягко. Для этого используется принцип наждачной бумаги. Во время обработки отлом файла исключается, так как циклические нагрузки торсионного типа отсутствуют. Также снижается вероятность развития негативных последствий.
В сравнении с вращающимися инструментами файл обеспечивает эффективность эндодонтического вмешательства. Такая результативность повышается за счет следующих особенностей:
- при работе предотвращается развитие микротрещин;
- быстрая адаптация к рельефу, форме участка, который подвергается обработке;
- безопасное выполнение обтурации;
- полное очистка полости.
Инструменты SAF работают при скорости 3-5 тысяч колебаний за минуту. При этом удается сохранить максимально возможный объем здоровых тканей, то есть лечение щадящее. Даже при большой площади поражения зуб сохраняет функциональность, способность воспринимать жевательные нагрузки. Это имеет значение во многих случаях, в том числе, если планируется протезирование или единица будет использоваться в качестве опорной.
Комплект включает в себя:
- насос для ирригации BATEA, применяемый для одновременного, непрерывного орошения;
- файл с самоадаптирующимися свойствами, диаметром на 1,5 и 2 миллиметра, длиной – 21 и 25 миллиметров соответственно;
- головка для создания вибрационных колебаний в вертикальной плоскости (модель RDT3), обеспечивает амплитуду 0,4 мм.
Выводы
Положительные результаты, отмеченные в данных клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий, операционного микроскопа, ультразвуковых наконечников, вращающихся файлов нового поколения, систем, улучшающих очищение, и методов трехмерной обтурации, имеют важное значение для предотвращения ятрогенных патологий и получения воспроизводимых результатов.
Конечно, необходимы дальнейшие исследования, однако клинические случаи, выполненные с использованием этих технологий и методов, показали очень хорошие результаты, особенно при лечении зубов, с выраженными периапикальными поражениями и значительно искривленными каналами.
Альфредо Иандоло, доктор стоматологии, профессор Кафедры неврологии, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, Италия, Неаполь
A. Iandolo, DDS, professor, Department of Neuroscience and Reproductive and Odontostomatological Sciences, University of Naples Federico II, Italy, Naples
Modern technologies in Endodontics
Аннотация. В эндодонтии для достижения успеха необходимо полное химико-механическое очищение системы корневых каналов, которое достигается путем адекватной трехмерной обработки эндодонтического пространства. Сегодня, благодаря таким современным технологиям, как операционный микроскоп, ультразвуковые наконечники, устройства для активации антисептика и трехмерной обтурации с помощью термопластифицированной гуттаперчи, можно получить удовлетворительные результаты. Это исследование показывает все технологии, которые доступны сегодня для увеличения химико-механического очищения и обтурации сложной эндодонтической системы. Положительные результаты, отмеченные в этих клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий необходимо для предотвращения ятрогенной патологии и обеспечения воспроизводимых результатов.
Annotation. In Endodontics, a complete chemo-mechanical cleansing of the root canal system is essential to achieving success, which is gained through adequate tridimensional obturation of the endodontic space. Today, thanks to modern technologies as Operative Microscope, ultrasonic tips, M-Wire Files, devices to activate irrigation and tridimensional obturation performed with thermo plasticized gutta-percha, satisfactory results can be obtained. This study shows all the technologies that are available today to increase the chemomechanical cleansing and obturation of the entire and complicated endodontic system. The positive results highlighted by these clinical cases demonstrate how the use of modern technologies are essential to avoid iatrogenic injury, and guarantee, on the other hand, safe and reproducible results.
Ключевые слова: Эндодонтия, трехмерная обтурация, активация гипохлорита натрия, NiTi-файлы.
Особенности анатомического строения зубочелюстного аппарата обуславливают ценность каждого элемента зубного ряда. Все зубы участвуют в обработке пищи, ежедневно подвергаясь механическим нагрузкам, а также риску развития патологий, провоцируемых скапливающимися в полости рта вредными микроорганизмами. Современные стоматологические методики обеспечивают защиту зубов на ранних этапах развития кариеса – в перечень применяемых протоколов входит и техника Step Back, относящаяся к категории апикально-коронарных методов.
3D-очищение
Наиболее распространенным ирригантом, используемым для очищения, является гипохлорит натрия. Несколько авторов описали различные методы повышения эффективности гипохлорита натрия, в том числе использование большего количества и предварительный нагрев.
Нагретый гипохлорит натрия обладает большей способностью растворять пульпарную ткань и очищать канал. Скорость, с которой происходит химическая реакция, растет с увеличением температуры, давления, активизации и концентрации. Поскольку давление внутри системы корневых каналов не может быть увеличено, можно ускорить очищение путем увеличения концентрации, нагрева и активизации.
Активизация легко достигается звуковыми или ультразвуковыми источниками (рис. 11, 12) . Концентрация растворов, доступных сегодня на рынке, для предотвращения возможных раздражающих реакций, не превышает 6%.
Так что перейдем к нагреву. Обычно раствор предварительно нагревают до температуры 50°. Предварительно нагретые растворы имеют ограниченную пользу, так как быстро стабилизируются при комнатной температуре.
Новая методика нагрева гипохлорита натрия: рабочий протокол
Гипохлорит натрия имеет температуру кипения 96°-120°. Мы используем нагревающий плаггер (System-B или аналогичный). Температура устанавливается на 150°. Используемый плаггер будет 30/04, так что рабочая длина может быть легко достигнута без чрезмерной подготовки.
Корневой канал заполняется гипохлоритом натрия через эндодонтическую иглу. Плаггер вводят до уровня не более -3 мм от рабочей длины, а затем активируют. Каждый цикл активации длится 5 секунд с дальнейшими интервалами по 5 секунд. Во время активации плаггер совершает короткие движения вверх и вниз на несколько миллиметров, чтобы встряхнуть ирригант.
Наиболее важным аспектом является отсутствие контакта со стенками канала во время активации плаггера. После каждого цикла ирригант заменяется свежим раствором, чтобы иметь большее количество гипохлорита с активным хлором. Цикл активации повторяется 5 раз. Во время каждой активации пары всасываются канюлей.
Основным показателем является нагрев наружной поверхности корня в корональной, в средней, апикальной третях и на уровне апикального отверстия. При активации ирриганта, инфракрасным термометром (разрешение 0,1°) измеряли температуру на наружной поверхности корня. При использовании значений, выставленных в рабочем протоколе, не было обнаружено внешнего нагрева выше 42,5°. Таким образом, можно избежать температур, близких к 47°, опасных для периодонтальной связки. После химико-механического очищения (рис. 13-15) , приступаем к трехмерной обтурации с помощью термопластичной гуттаперчи.
Вскрытие пульпарной камеры
Первый шаг — изоляция операционного поля с помощью раббердама. Затем при постоянном увеличении и освещении мы должны приступить к вскрытию пульпарной камеры с помощью вращающихся инструментов и ультразвуковых насадок.
Основная функция операционного микроскопа (рис. 3) это способность различить две точки, которые находятся очень близко друг к другу. Человеческий глаз, по сути, не способен различать две точки, разделенные минимальным расстоянием 0,1 мм, он будет суммировать их как одно изображение. При использовании операционного микроскопа мощность разрешения увеличивается от 0,1 мм до 0,005 мм, что составляет 5 микрон и позволяет человеческому глазу различить больше деталей.
Ультразвуковые инструменты, включают различные типы насадок, которые имеют различные формы и длину (рис. 4) . Кроме того, с внедрением новых усовершенствованных источников ультразвука появилась возможность оптимизировать использование каждого типа насадки с возможностью управления частотой и амплитудой вибрации. Ультразвуковые наконечники гарантируют большую точность благодаря их уменьшенным размерам, которые обеспечивают больший обзор рабочего поля, чем вращающиеся инструменты.
Только после идентификации устьев (рис. 5) , возможно продолжить лечение.
Очистка и расширение апикального участка
Вторая стадия – формирование уступа, используемого в качестве опоры для размещения инструментов. На начальном этапе используются К-файлы с сечением, идентичным диагностическому оборудованию. Постепенное вращение и последующая обработка путем возвратно-поступательных движений, совершаемых в вертикальной плоскости, обеспечивают создание базового канала и удаление стружки.
Обработав полость дезинфицирующим составом, врач переходит к использованию более широкого инструмента, последовательно увеличивая диаметр канала. Сформированный ход характеризуется конической формой, упрощающей очистку и пломбирование.
Окончательное выравнивание
Завершающий этап – финальное сглаживание неровностей по всему периметру внутренних стенок. После дезинфекции и восстановления проходимости врач переходит к использованию армирующих материалов, необходимых для реставрации зубной коронки. Рекомендуемый вариант – установка штифта, покрываемого фотополимерным слоем, после затвердения обеспечивающим не только прочность, но и эстетичный внешний вид.
Технология Step Back заслуженно пользуется популярностью у специалистов, поскольку позволяет относительно решить проблемы, возникающие в результате кариозного разрушения элементов зубного ряда. Единственным недостатком методики можно считать ограничения, исключающие применение техники в сложных случаях.
Обтурация корневого канала
Важно подчеркнуть, нагревающий плаггер должен быть доведен примерно до уровня -3 мм от рабочей длины, чтобы получить адекватную термопластичность апикальной гуттаперчи.
Определение длины каналов
Рабочее расстояние канала, находящегося в зубном корне, уточняется с помощью К-римеров или пасфиндеров. Инструмент помещается в сформированную полость коронки, после чего врач делает снимки, используя рентгенографический аппарат, определяя глубину распространения кариеса. Показатель рассчитывается исходя из значений положения верхней точки апикального входа, а также нахождения верхней части инструмента относительно корневой верхушки. Рентгенограмма способствует точному определению значений, что существенно облегчает дальнейшую работу.
Формирование с помощью новых модифицированных инструментов NiTi
Использование NiTi представляет собой поворотный момент в истории эндодонтии, фактически это позволило создать новые мануальные и ротационные эндодонтические инструменты с характеристиками, которые превосходили инструменты из нержавеющей стали. Сплавы NiTi, используемые в стоматологии, имеют одинаковый атомный состав Ni и Ti, соответствующий 55% по массе Ni и 45% по массе Ti.
Ближайшие события
Основными свойствами NiTi являются память формы и сверхупругость (или псевдоупругость), хотя в эндодонтии первая характеристика не используется. Сверхупругость или псевдоупругость, особенно полезна, потому что она придает сплаву способность изгибаться и приспосабливаться к форме канала, позволяя формировать канал во вращении, сохраняя центрированное положение даже при наличии акцентированной кривизны. Таким образом, отрицательные эффекты (перфорации, ступеньки) на исходной траектории канала минимизируются. Сверхупругое или псевдоупругое поведение зависит от изменения кристаллической организации. Несмотря на то, что использование NiTi предполагает ряд преимуществ, применение этих ротационных инструментов в эндодонтии может увеличить риск перелома по сравнению с использованием стальных инструментов.
Перелом вращающегося инструмента чаще всего зависит от сопротивления на изгиб. Сегодня в стоматологии существует множество инструментов NiTi, в этом исследовании мы использовали новый набор ротационных инструментов — ProTaper Next, так как их применеение при эндодонтическом лечении очень эффективно (рис. 6) .
ProTaper Next – инструменты пятого поколения, созданы по современной технологии M-Wire, с прямоугольным сечением и асимметричным центром вращения. Этот инструмент, вращаясь в канале, имеет большую режущую поверхность, чем инструмент с тем же калибром, квадратным сечением и симметричным центром вращения.
Прямоугольное сечение и асимметричный центр уменьшают контакт лопастей со стенками, обеспечивая большее пространство для мусора и повышая гибкость. Кроме того, новый сплав повышает стойкость к циклической усталости инструментов, позволяя работать с большей безопасностью даже в сильно искривленных каналах (рис. 7-10) .
Как показано в литературе, файлы не способны контактировать со всеми эндодонтическими пространствами, по этой причине необходимо активное очищение, чтобы максимально очистить сложную эндодонтическую систему.
Этапы обработки
Техника Step Back предусматривает выполнение пяти последовательных этапов, каждый из которых значим с точки зрения достижения желаемого результата.
Обтурация, повторное лечение и безопасность
При использовании файла врач получает возможность проведения обтурации при помощи разных методов. Например, при заполнении гуттаперчи все необрабатываемые участки забиваются стружкой, что необходимо для препятствия прохода герметика. Если выполнение лечение каналов щелевидного типа, стенки препарируются полностью. Это позволяет ввести пломбировочный материал в вестибулярные и язычные участки.
При чрезмерной заполненности инструмент не способен за один раз убрать всю массу материала. Поэтому иногда требуется повторная обработка. Такая процедура позволяет полностью убрать даже мельчайшие частицы герметика, исключая развитие патогенной флоры.
Использование технологии и инструментария SAF обеспечивает следующие условия безопасности:
- Удаление дентина проводится умеренно, здоровые ткани сохраняются в максимально возможном объеме. Первоначальная форма и структура в продольном направлении сохраняется, то есть хороший дентин сохраняется. Это обеспечивается ажурной конструкцией, подстраивающейся под анатомические особенности корня. При этом исходный диаметр полости допускается расширить на пару размеров.
- Риска перелома корня нет, так как при выполнении чистки врач контролирует весь процесс. Любые трещины и другие повреждения видны сразу, даже при появлении отлома частицы можно убрать и продолжать работу.
- Дентинная стружка и используемые ирриганты за верхушку корня не выводятся. При соскабливающих действиях стружка за апекс не выходит. Орошение осуществляется без давления, то есть процедура щадящая.
SAF обеспечивает улучшенные условия, включая обтурацию высокого качества, безопасность, одновременное обеззараживание. Отзывы от Пациентов и врачей отличные, рисков осложнений нет.
Существует множество методик обтурации корневого канала, все они широко известны, давно опробованы и с успехом применяются в эндодонтии. Каждый врач выбирает для себя наиболее удобную в зависимости от навыков и оснащения клиники. Каждый определил для себя некоторые нюансы, знает маленькие хитрости, позволяющие упростить методику, сделать ее лучше, по возможности уменьшить пребывание пациента в кресле, конечно же, не в ущерб качеству лечения.
Я расскажу о способе калибровки гуттаперчевого штифта, позволяющем, на мой взгляд, правильно и быстро припасовать мастер-штифт при обтурации корневого канала.
Правильная припасовка мастер-штифта (или основного штифта) важна при любом методе обтурации канала. Мы разберем способ калибровки штифта при пломбировании корневого канала методом латеральной конденсации. Кратко об этапах эндодонтии:
- вскрытие, формирование полости зуба;
- определение устьев каналов (с ориентировкой на групповую принадлежность зуба);
- прохождение канала на всю длину;
- определение рабочей длины канала (хотя многие современные эндомоторы со встроенным апекслокатором позволяют опускать этот этап, тем не менее дополнительный контроль позволяет получить более качественный и предсказуемый результат);
- механическая и химическая обработка канала;
- обтурация канала.
Последний этап условно можно разбить на несколько подпунктов:
- повторное определение длины канала;
- калибровка апикального отверстия канала;
- калибровка мастер-штифта (центрального штифта);
- медикаментозная обработка штифта и канала;
- непосредственно пломбирование канала.
После окончательной обработки канала определяем повторно рабочую длину, так как длина канала до обработки и после может не совпадать.
Рис. 1. Эндодонтическая линейка. Диаметр металлических колец соответствует размерам эндоинструментов.
Теперь нужно определить диаметр апикального отверстия. Для этого используем ручной инструмент того же размера, которым закончили механическую обработку канала (допустим, что закончили обработку тридцатым размером), без усилия вставляем в канал и слегка постукиваем пальцем по торцевой части ручки инструмента, чтобы инструмент плотно установился в канале, и с помощью апекслокатора или рентгеновского снимка определяем положение инструмента в канале.
Если файл определяется точно по апикальному упору, значит, апекс откалиброван на тридцатый размер и можно переходить к следующему этапу. Если ручной инструмент остановился за апикальным отверстием, что нередко бывает при перелечивании, то необходимо продолжить обработку канала, взяв инструмент на размер больше, в нашем случае тридцать пятый, после чего вновь откалибровать верхушку канала, взяв, соответственно, ручной инструмент тридцать пятого номера.
Итак, канал обработан, диаметр верхушки определен, переходим к калибровке мастер-штифта. Для этого нам понадобится калибровочная эндодонтическая линейка. Особенность этой линейки в том, что она имеет калибровочные отверстия, диаметр которых от 20-го до 140-го обозначен напротив каждого отверстия и соответствует номеру эндоинструментов.
Рис. 2. Вид с обратной стороны. Напротив каждого отверстия указан соответствующий размер.
Суть метода заключается в следующем: закончив обработку канала, скажем, тридцатым инструментом, определив диаметр апекса соответствующего размера, мы хотим, чтобы кончик мастер-штифта тоже был тридцатого номера. К сожалению, синяя маркировка штифта не всегда говорит о том, что его кончик соответствует данному диаметру, и если под рукой нет калибровочной линейки, нам приходится, ориентируясь на рабочую длину канала, подрезать кончик штифта скальпелем или ножницами, интуитивно добиваться нужного положения мастер-штифта по отношению к апикальному упору.
При этом тратятся драгоценное время и гуттаперчевые штифты. Линейка сильно упрощает процесс калибровки штифта.
Рис. 3. Неоткалиброванный штифт не соответствует даже своему размеру.
Рис. 4. Этап калибровки мастер-штифта № 25 на тридцатый размер.
Рис. 5. Штифт срезан острым скальпелем по кольцу с № 30.
Рис. 6. Откалиброванный штифт. Диаметр концевой части штифта соответствует тридцатому размеру эндоинструментов.
Чтобы получить, скажем, тридцатую верхушку, нам нужно взять штифт на размер меньше, то есть двадцать пятый, вставить в отверстие на линейке напротив цифры 30 и обрезать выступающий кончик штифта скальпелем. Все! Мы получили мастер-штифт с размером кончика № 30.
Припасовываем штифт, делаем рентген-контроль. Если все сделано правильно, штифт находится там, где мы и планировали.
Этап непосредственно пломбирования. Извлекаем мастер-штифт, дезинфицируем его спиртом или раствором гипохлорита натрия, промываем корневой канал, причем, пока ассистент набирает очередную порцию ирриганта в шприц, желательно производить ревизию канала на рабочую длину ручным инструментом небольшого диаметра с целью очистки канала от возможных дентинных опилок и лучшей доставки гипохлорита натрия в апикальную треть.
После промывания канала высушиваем его бумажными штифтами и приступаем непосредственно к пломбированию. Замешиваем силер, обмакиваем мастер-штифт в силер и поступательными движениями, чтобы успели выйти пузырьки воздуха, плотно устанавливаем его в канал, сверяясь с определенной рабочей длиной. Силера должно быть немного, только чтобы смазать штифт, ведь наша задача — плотно обтурировать канал именно гуттаперчей, а силер выполняет роль связующего звена и лубриканта, облегчающего скольжение штифта по стенке канала.
После установки мастер-штифта приступаем к обтурации канала дополнительными штифтами. Первый дополнительный штифт вводим следующим образом. Выставляем стоппер на спредере на один мм меньше определенной рабочей длины и вводим его по стенке канала, совершая вращательные движения, оттесняя мастер-штифт и создавая ложе для штифта, причем если спредер не доходит до отмеченной длины, сильно давить не нужно во избежание перелома корня.
В случаях если канал искривлен, спредер продвигаем по стенке с наибольшим радиусом кривизны. Важно помнить, что номер спредера должен быть на размер больше дополнительных штифтов, например если дополнительные штифты с белой маркировкой, то спредер должен быть № 20.
Последующие дополнительные штифты устанавливаются без привязки к рабочей длине канала на длину, пройденную спредером по следующей схеме: апикальную треть пломбируем штифтами меньшего размера, для средней трети подбираем штифты на размер больше и устьевую треть пломбируем штифтами на два размера больше апикальных дополнительных штифтов, соответственно меняя спредер на нужный размер.
Количество и маркировка штифтов будут зависеть от ширины, формы и конусности канала. Заканчиваем обтурацию, пока спредер не будет заходить в канал не глубже чем
на 1—2 мм. После этого срезаем гуттаперчу в области устья нагретым инструментом, уплотняем ручным плаггером, делаем рентген-контроль. Если есть сомнения, можно сделать рентгеновский снимок до обрезания штифтов, но с одной целью — чтобы удобнее было извлечь штифты из канала, если не устроит качество работы, потому что если канал обтурирован плотно (а он должен быть обтурирован плотно), что-то подтянуть-протолкнуть уже не удастся.
Описанный выше способ калибровки гуттаперчевых штифтов применим для любых штифтов с постоянной (не прогрессивной) конусностью, главное — определить, какой апикальный диаметр штифта необходим. При использовании калибровочной эндодонтической линейки существенно сокращается время работы и повышается качество пломбирования корневого канала.
Важно помнить, что во всех случаях успех применения любой методики обтурации зависит от качества инструментальной обработки канала, к тому же для более эффективного заполнения каналов в определенных случаях в силу индивидуальных анатомических особенностей корневых каналов могут использоваться комбинации и модификации стандартных методов пломбирования.
Первые сведения о попытках применять машинные методы разработки корневых каналов появились в литературе уже около ста лет назад. В настоящей статье автор представляет распространенные техники разработки корневых каналов: Step-back, Step-down и Double-flare.
Очистка (Cleaning) и формирование (Shaping)
Название раздела Cleaning and Shaping, конечно, выглядит немного необычным, поскольку в статье идет речь об основах разработки корневых каналов. Однако эти два термина, которые еще 30 лет назад ввел корифей эндодонтии профессор Шильдер (Schilder), красноречиво характеризуют оба основных требования, предъявляемых к инструментальной обработке корневых каналов: clean (очистить) и shape (придать каналу форму).
Cleaning обозначает удаление из корневого канала всего его содержимого: инфицированных тканей, антигенного материала, всех органических остатков тканей, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, а также устранение кариозных тканей и остатков дентиклей или других отложений твердых тканей; инфицированного бактериями (контаминированного) материала для пломбирования корневых каналов и других факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса. Под понятием Cleaning подразумевается инструментальная обработка и механическое удаление содержимого корневого канала, а также химическое растворение остатков тканей и их вымывание из корневого канала.
Понятие Shaping подразумевает придание корневому каналу определенной (специальной) формы. Согласно Шильдеру, при проведении этой манипуляции должны соблюдаться пять условий (см. ниже) . Процедура Shape, или препарирование канала корня зуба, обеспечивает возможность инструментам, предназначенным для обтурации корневого канала (например, плаггерам, спредерам и т. д.), свободно проникать в корневой канал и развивать при этом необходимую для обтурации силу. За счет этого становится возможным, например, придать необходимую форму корневой пломбе из гуттаперчи.
Качественное формирование гуттаперчи, в свою очередь, обеспечивает в идеальном случае заполнение латеральных канальцев, ответвлений корневого канала и различных неровностей, т. е. позволяет получить трехмерное заполнение всей системы корневых каналов. Shaping, как механическая составляющая обработки корневых каналов, осуществляется при помощи следующих инструментов, применяемых по определенным правилам:
- боры Гейтс-Глидден;
- боры, предназначенные для работы на небольших оборотах вращения;
- ультразвуковые и звуковые насадки;
- ручные эндодонтические инструменты и все чаще никель-титановые инструменты с соответствующей конусностью (например, Shaping-файлы).
Первым этапом успешной очистки (Cleaning) и формирования (Shaping) является создание полости доступа достаточных размеров в коронковой области. Затем важно получить необходимую форму корневого канала в апикальном отделе и в средней трети (Body Shape), а также создать необходимую конусность (Taper) в направлении к верхушке корня зуба (апексу).
По поводу необходимости прохождения верхушечного отверстия существуют различные мнения. Шильдер определяет этот этап разработки корневого канала как Foraminal Patency (прохождение верхушечного отверстия) и считает, что при инструментальной обработке корневого канала необходимо пройти корневой канал слегка за верхушечное отверстие при помощи тонкого К-файла. Как уже упоминалось выше, согласно Шильдеру, при формировании корневого канала следует соблюдать пять условий:
- Получить непрерывно возрастающую от апекса к коронковой части конусную форму корневого канала.
- Придерживаться очень малого диаметра корневого канала в направлении апекса, с минимальным диаметром у верхушечного отверстия.
- Разделить корневой канал (прежде всего, если он искривлен) на несколько плоскостей и препарировать в этих многочисленных плоскостях.
- Никогда не изменять расположение верхушечного отверстия и не смещать его в сторону.
- При разработке корневого канала стараться сохранить по возможности наименьшие размеры верхушечного отверстия.
Именно для соблюдения последнего условия по Шильдеру в апикальной области достаточно разработать канал до размеров 20 или 25, а иногда 30. При этом без особой необходимости не следует расширять корневой канал в области апикального сужения (констрикции). Большое значение для обеспечения успеха лечения имеет создание непрерывно нарастающей конусной формы канала. При этом необходимо начинать препариование корневого канала с коронковой области и в достаточной мере проводить ирригацию корневого канала.
В коронковой и средней трети корневого канала находится значительная часть инфицированных и некротизированных тканей. Следует обрабатывать корневой канал в этой области в первую очередь, а также расширять его в достаточной мере. Для того чтобы своевременно предотвратить возможную блокировку корневого канала, необходимо также неоднократно проводить рекапитуляцию (повторное прохождение канала для проверки его проходимости) при помощи файла предыдущего размера. Можно также каждый раз проводить эту манипуляцию при помощи К- или Н-файла размера 15.
Техника Step-back («шаг назад», пошагового отступления, апикально-корональная)
Существуют две методики разработки корневых каналов: от верхушечного отверстия к коронковой части (апикально-корональная) и от коронковой части канала к верхушечному отверстию (коронально-апикальная). При использовании техники разработки корневых каналов от верхушечного отверстия к коронковой части сначала полностью обрабатывается апикальная часть корневого канала, а затем канал расширяется и ему придается конусная форма.
При применении этой техники создается апикальный упор, а форма корневого канала приобретает незначительно нарастающую в направлении коронковой части конусность. Существует два варианта этого метода: стандартная техника и Step-back. При инструментальной обработке корневого канала от коронки к апексу все манипуляции осуществляются в обратном порядке: сначала проводится расширение коронковой части корневого канала, а лишь затем обрабатывается его апикальная часть.
При использовании техники Step-back сначала проводится обработка апикальной части корневого канала, а затем формирование его коронковой части. Непосредственно после вскрытия полости зуба изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины корневого канала. Первый файл, который плотно входит в канал на его полную рабочую длину, называется инициальным апикальным файлом (IAF).
Затем следует расширить корневой канал на четыре размера при помощи обработки файлами всех стенок канала вкруговую. На этом начальном этапе работы нельзя перескакивать на больший размер инструмента, минуя предыдущий, поскольку это может привести к блокировке корневого канала. Для улучшения качества обработки корневого канала рекомендуется проводить частую рекапитуляцию при помощи файла предыдущего размера. После обработки корневого канала инструментом каждого последующего размера необходимо также в достаточной мере обрабатывать канал раствором для ирригации.
Последний файл, при помощи которого проводится инструментальная обработка корневого канала, и при этом удаляются лишь только дентинные опилки белого цвета (т. е. инфицированный дентин полностью удален), называется «апикальным мастер-файлом» (AMF). Его размер соответствует используемому в дальнейшем основному гуттаперчевому штифту (мастер-штифту).
Затем коронковой части корневого канала придается конусная форма при помощи техники Step-back, а корневой канал расширяется на четыре размера (shaping).
При этом рабочая длина К-файлов, следующих за «апикальным мастер-файлом» (AMF) размеров, устанавливается на 1 мм короче для каждого последующего размера. Таким образом корневой канал приобретает форму конуса с возрастающим к коронковой части диаметром, а также фиксированный апикальный упор. Проведение рекапитуляции при помощи апикального мастер-файла (AMF) помогает проверить проходимость корневого канала.
Были проведены сравнительные исследования для определения качества очистки и проверки получения необходимой формы корневого канала при использовании для его обработки различных инструментов: К-файлов, Хедстрем-файлов и унифайлов.
При этом было установлено, что даже при обработке корневого канала только одними К-файлами с применением техники Step-back была достигнута очень хорошая апикальная разработка корневого канала без возникновения бухт; получена почти округлая форма корневого канала в поперечном сечении, а также канал приобрел форму конуса с возрастающим от апекса к коронковой части диаметром и фиксированным апикальным упором. Однако при обработке искривленных корневых каналов в 46 % исследованных случаев отмечалось изменение исходной формы корневого канала после его разработки.
Обработка прямых корневых каналов проводится при помощи вращательных движений инструмента по часовой стрелке, т. е. вращением вправо (reaming). Но такая инструментальная обработка все же не лишена риска. При вращательных движениях режущие края инструментов проникают глубоко в дентин, при этом инструмент может заклиниваться и застревать в канале. Как при проведении разработки корневого канала, так и при извлечении инструмента из канала может происходить его поломка.
Если же корневой канал слегка искривлен, то возможно образование ступенек, приводящих к потере рабочей длины корневого канала. При использовании К-файлов в сочетании с неполными вращательными движениями можно в 80 % случаев достигнуть на расстоянии 1 мм от верхушечного отверстия круглой в поперечном сечении формы корневого канала. При возрастании радиуса (угла) кривизны корневого канала уменьшалась соответственно и вероятность получения округлой формы корневого канала в поперечном сечении.
При угле кривизны корневого канала свыше 25 град. круглую в поперечном сечении форму корневого канала удалось получить только в 33 % случаев. На уровне апикальной трети удается получить округлую в поперечном сечении форму корневого канала только при разработке канала файлами размера 40.
Техника Step-down («шаг вперед»,от коронки вниз, коронально-апикальная)
При использовании этого метода обработки корневых каналов сначала расширяется коронковая часть корневого канала и только затем осуществляется разработка его апикальной части. Методика основана на последовательной работе инструментами от большего размера к меньшему. Такая методика обработки корневых каналов обладает следующим преимуществом по сравнению с апикально-корональными техниками: расширение корневого канала в коронковой области дает возможность ввести иглу для ирригации на достаточную глубину в корневой канал.
Таким образом, при инструментальной обработке апикальной части корневого канала облегчается растворение некротизированных остатков тканей пульпы при помощи раствора гипохлорита натрия.
В начале проведения обработки корневого канала следует определить максимальную длину его проходимости.
Для этих целей в самом начале обработки корневого канала используется файл размера 15, который необходимо вращательными движениями на 45 град. ввести в корневой канал с небольшим усилием. При помощи неполных вращательных движений в сочетании с возвратно-поступательными движениями файлом осторожно расширяют корневой канал, на этом этапе разработки можно не опасаться блокировки корневого канала.
Соответственно рабочая длина инструментов размеров 3, 4 и 5 устанавливается последовательно на 1 мм короче. За счет многократно повторяющейся ирригации корневого канала при помощи раствора гипохлорита натрия из корневого канала вымываются дентинные опилки. После расширения коронковой части в корневой канал вводится К-файл размера 15, с которым изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины. Если корневой канал настолько узкий, что ввести К-файл на рабочую длину в него не представляется возможным, следует при помощи Хедстрем-файла осторожными движениями обеспечить проходимость корневого канала.
Обработка апикальной части корневого канала проводится попеременно сначала Хедстрем-файлами (возвратно-поступательные и соскребающие движения вкруговую по стенкам канала), а затем К-файлами (вращательные движения) по методике сбалансированной силы (balanced-force). Таким образом, при помощи Хедстрем-файла размера 20 расширяется коронковая часть корневого канала, а в заключение канал обрабатывается при помощи предварительно изогнутого К-файла размера 20 на полную рабочую длину.
Если файл невозможно ввести в канал на рабочую длину, то не следует вводить инструмент в канал за счет форсированных вращательных движений в апикальном направлении. В таком случае необходимо провести рекапитуляцию файлом предыдущего размера. За счет правильной техники применения Patency-файла (файла для прохождения канала) почти исключается блокировка корневого канала или образование ступенек, а область искривления корневого канала может быть лучше обработана в соответствии с ее формой.
Для того чтобы избежать образования воронкообразного расширения в апикальной области, инструменты следует предварительно изогнуть в соответствии с искривлением корневого канала. Предварительный изгиб следует провести в апикальной части инструмента. Изгибание инструмента ближе к коронковой части приводит к нежелательному изменению формы корневого канала. После того как установлен размер начального апикального файла (IAF), корневой канал расширяется на четыре размера до размеров апикального мастер-файла (в данном случае до размера 35).
При использовании такой техники не происходит проникновения бактерий из инфицированной коронковой части корневого канала в неинфицированные апикальные отделы корневого канала, поскольку инфицированные ткани удаляются из коронковой и средней частей корневого канала на первом этапе его обработки. Благодаря этому частота возникновения болей после проведения эндодонтического лечения значительно ниже, чем при использовании техники Step-back.
Кроме того, после обработки коронковой части корневого канала Гейтс-борами становится легче ориентироваться на тактильные ощущения при работе эндодонтическими инструментами в апикальных отделах корневого канала. Игла для введения в канал раствора для ирригации может теперь проникнуть глубоко в корневой канал, а ирригация способствует лучшей разработке корневого канала при помощи ручных инструментов. Следует также отметить, что после предварительного расширения коронковой части корневого канала уменьшается вероятность изменения его формы при определении рабочей длины.
Техника Double-flare (двойного расширения, двойного конуса)
После вскрытия полости зуба и экстирпации остатков пульпы прежде всего изготавливается рентгенограмма для измерения рабочей длины корневого канала. Техника Double-flare состоит из трех этапов. Сначала коронковая часть корневого канала обрабатывается при помощи техники Step-down (reverse flaring), затем проводится разработка апикальной части корневого канала, а в завершение проводится конусное расширение корневого канала по всей рабочей длине при помощи техники Step-back (flaring).
Устье корневого канала является анатомически определенным сужением (коронковая констрикция). Своевременное устранение и расширение этого сужения облегчает дальнейшие этапы обработки корневого канала.
После такого расширения от области устья корневого канала до середины длины канала в него снова на полную рабочую длину вводится К-файл размера 15 для расширения корневого канала по всей его длине. Затем в канал вводятся файлы размеров 17, 20, 22, 25 и 27. При такой обработке возможны два варианта:
- Кроме файлов стандартных размеров 15, 20 и 25, применять файлы промежуточных размеров из системы Golden Medium (фирма Maillefer).
- Самостоятельно изготовить файлы промежуточных размеров из стандартных файлов за счет последовательного укорочения кончика инструментов на миллиметр. Поскольку диаметр поперечного сечения К-файла с 2%-ной конусностью на миллиметр длины увеличивается на 0,02 мм от верхушки инструмента к хвостовику, то при определенным образом срезанной верхушке инструмента можно получить инструмент промежуточного размера. После срезания верхушки файла возникает острый и неровный край, который необходимо сгладить при помощи инструмента с алмазным напылением, а затем снова простерилизовать файл в шариковом (гласперленовом) стерилизаторе.
После заключительного расширения апикальной части корневого канала до размера 30 рабочая длина файла 35 в соответствии с техникой Step-back устанавливается на 1 мм короче. Затем проводится рекапитуляция при помощи файла предыдущего размера на полную рабочую длину корневого канала для предотвращения блокировки корневого канала. Рабочая длина файла размера 40 устанавливается на 2 мм короче, файла 45-го размера — на 3 мм короче, 50-го — на 4 мм короче. В результате применения такой техники обработки апикальная треть корневого канала также приобретает конически расширенную, или расклешенную форму (flaring).
Расширение корневого канала в коронковой области можно помимо вышеописанного метода проводить также при помощи Хедстрем-файлов или боров Гейтс-Глидден. Можно также применять формирующие файлы (Shaping-файлы) из системы ProTaper.
При расширении корневого канала в апикальной области следует в течение достаточного времени обрабатывать корневой канал при помощи инструментов небольших размеров. Для инструментов, стандартизированных по системе ИЗО, характерна следующая особенность. Возрастание диаметра поперечного сечения файла последующего размера относительно файла предыдущего размера, для инструментов малых размеров значительно выше, чем между файлами больших размеров. Так, например, диаметр поперечного сечения инструмента от размера 10 до размера 15 (0,15 мм на верхушке инструмента) увеличивается на 50 %. Увеличение диаметра поперечного сечения инструмента от размера 30 к размеру 35 составляет лишь 16,7 %.
В заключение можно охарактеризовать технику Double-flare следующим образом: расширение коронковой части корневого канала начинается с инструмента больших размеров, затем инструменты меньшего размера проникают все глубже в корневой канал, и на завершающем этапе канал обрабатывается от апекса к коронковой части при помощи инструмента малых размеров. В результате этого получается двойное расширение корневого канала: в апикальной и в коронковой части (double flaring). Такой метод обработки корневых каналов представляет собой сочетание техник Step-down и Step-back.
Рис. 5. Устье корневого канала предварительно расширяется при помощи Гейтс-боров, а затем формируется ковровая дорожка до верхушечного отверстия. Рис. 6. После определения рабочей длины корневого канала можно ручным способом или при помощи никель-титановых файлов расширить корневой канал до рабочих размеров.
Рис. 7. Разработка корневого канала контролируется при помощи операционного (дентального) микроскопа с 10—20-кратным увеличением. Рис. 8. Контроль результатов лечения при помощи рентгенограммы.
Статья предоставлена журналом ZWP — ZAHNARZT WIRTSCHAFT PRAXIS (Oemus Media AG, Leipzig, Deutschland, № 7+8 / 2009, стр. 34—40).
Долгосрочный успех эндодонтического лечения тесно связан с адекватным очищением и качественной трехмерной обтурацией сложной системы корневых каналов. Вероятно, значительный процент неудач обусловлен наличием остаточной пульпарной ткани и недостаточным очищением каналов.
Эндодонтическая система состоит из пространств, легко доступных для мануальных и машинных файлов (основные каналы) и труднодоступных или недоступных пространств (дельта, боковые и вспомогательные каналы) (рис. 1, 2) .
Независимо от используемой техники, невозможно механически обработать все участки корневой системы. По этой причине необходимо биохимическое очищение. Современные эндодонтические методы лечения основаны на старых методах работы: без помощи операционного микроскопа, обычными NiTi-файлами, использование ирригации без активации.
В эндодонтическом лечении можно выделить этапы:
- Вскрытие пульпарной камеры — наиболее сложная фаза в соответствии с литературой, поскольку ошибка на этом этапе может поставить под угрозу дальнейшую обработку. Вскрытие должно выполняться при постоянном увеличении и освещении.
- Этап формирования с использованием новых модифицированных инструментов NiTi.
- Этап очищения с помощью активации ирриганта.
- Этап обтурации.
- Конечно, лечение должно заканчиваться реставрацией.
После тщательного анализа данных рентгенологического и клинического обследования, можно приступать к эндодонтическому лечению.
Подготовка инструментов
Выбор подручных средств, применяемых в процессе лечения, зависит от специфики диагностированной аномалии. Каждый инструмент проходит обработку антисептиками и автоклавирование, после чего располагается на рабочем столе в определенной последовательности, соответствующей намеченному лечебному плану.
Расширение устья и срединной части
Применяя инструменты с увеличенным сечением, стоматолог придает конусу необходимую структуру, создавая воронку и регулярно используя антисептик для профилактики инфицирования. Для расширения и углубления применяются модели боров GatesGlidden, благодаря которым создается удобная площадка, исключающая наличие поврежденных участков, и сохраняющая структуру зуба. Для обработки извилистых каналов используются гибкие инструменты, отличающиеся повышенной прочностью.
Читайте также: