Грыжи межпозвонковых дисков лучевая диагностика
По статистике одна из самых частых находок на МРТ позвоночника у людей старше 35 лет - это межпозвоночная грыжа или протрузия в зоне шейного отдела позвоночника или пояснице. Магнитно-резонансная томография, несомненно, считается одной из самых показательных диагностических методик в визуализации патологий межпозвоночных дисков. Здесь врач получает возможность обнаружить на снимках прямые признаки присутствия
По статистике одна из самых частых находок на МРТ позвоночника у людей старше 35 лет - это межпозвоночная грыжа или протрузия в зоне шейного отдела позвоночника или пояснице. Грыжи грудных межпозвонковых дисков как осложнение грудного остеохондроза, встречаются с частотой 1 случай на 500-700 тысяч населения. Магнитно-резонансная томография, несомненно, считается одной из самых показательных диагностических методик в визуализации патологий межпозвоночных дисков. Здесь врач получает возможность обнаружить на снимках прямые признаки присутствия межпозвоночных грыж, их величину, а также позвоночные протрузии - предгрыжи. Другим томографическим исследованием позвоночника является компьютерная томография. На снимках, полученных при КТ-диагностическом исследовании, врачи тоже смогут распознать грыжи. А какое из этих двух исследований наиболее показательное, разберем подробно ниже.
Разница между КТ и МРТ диагностикой межпозвоночных грыж
Эффективность применения КТ и МРТ в диагностике межпозвоночных грыж зависит от срока заболевания и сагиттального размера грыжевого выпадения. МРТ более информативна при длительности заболевания менее 1 года и при небольших размерах грыжевого образования. При КТ высока достоверность обнаружения грыжи только с длительным сроком существования и большими размерами. При сравнении с КТ и МРТ, более эффективна в диагностике грыж магнитно-резонансная томография. КТ диагностика уступает МРТ в способности визуализировать грыжи. Поскольку компьютерная томография - это рентгенологическое обследование, то на снимках лучше всего отображаются костные структуры позвоночника, и косвенными признаками грыжи будут костные деформации позвонков. К сожалению, сканирование позвоночника на наличие протрузий с помощью КТ в редких случаях позволяет с точностью найти и определить проблему.
- Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Дегенеративно дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложнения после дискэктомии). Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ СПб., 2011. 218 с.
- Алтунбаев P.A. Рентгеноконтрастные методы диагностики заболеваний позвоночника / P.A. Алтунбаев // Вертеброневрология. — 1993.- Т.З, №1
- Арутюнов А.И. Контрастные методы исследования в клинической диагностике дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках / А.И. Арутюнов, М.К. Бротман // Вопросы нейрохирургии.- 1964. №5.
- Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях позвоночника // Материалы научно-практической конференции.- М., 1995.-С.
- Арутюнов Н.В. Компьютерно-томографическая миелография и магнитно-резонансная томография в диагностике дистрофических поражений позвоночника / Н.В. Арутюнов, Т.П.Тиссен // Материалы 1 съезда нейрохирургов России. Екатеринбург, 1995.
Лысачев А.Г., Леин А.П., Ларин А.И. Компьютерная томография в диагностике грыж межпозвонковых дисков // Вопросы нейрохирургии.-1993.-№3.-С.
Волокитин В.В., Коков А.Н., Пачгин И.В., Колпинский Г.И. Лучевая диагностика размеров и частоты встречаемости грыжевых выпячиваний, формирующих компрессию спинномозговых корешков при поясничном остеохондрозе // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». Кемерово 3-4 июня 2004 г. -Кемерово, 2004.
Признаки грыжи на МРТ
Часто при необходимости обследовать спину на томографе пациенты интересуются вопросом: а сможет ли врач увидеть на МРТ снимке межпозвоночную грыжу. Можно уверенно ответить - да, именно магнитно-резонансное исследование очень точно определяет эту патологию. На томографических изображениях невролог сможет не только четко увидеть локацию этой патологии, но и оценить все ее параметры - размер, степень выбухания в позвоночный канал и меру сдавливания нервных окончаний.
Даже любопытствующий пациент при желании сам сможет увидеть МР картину грыжевого образования. Ему на МРТ снимке нужно искать небольшой выступающий сегмент между позвонками. Выпячивание грыжи будет тем сильнее, чем дольше она присутствует у пациента. Побочным признакам грыжи станет деформация пульпозного ядра и снижение объема цереброспинальной жидкости.
Чтобы обнаружить грыжевые образования в своем позвоночнике необходимо записаться в медицинский центр на томографию. Самый дешевый способ проверить здоровье своих межпозвоночных дисков - это пройти сканирование на открытых томографах. Мощности этих аппаратов (0.2-0,5 Тесла) вполне достаточно, чтобы диагностировать грыжи и протрузии. Более точное и детализированное обследование можно сделать на закрытых МРТ установках мощностью магнита в 1,5 Тесла и выше. Однако, обследование на таких установках уже обойдется в 1,5 -2 раза дороже.
межпозвоночная грыжа на МРТ шейного отдела | межпозвоночная грыжа на МРТ поясничного отдела |
Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа шейного межпозвонкового диска (ГШМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
3. Определения:
• Локализованная (
б) Визуализация:
2. КТ при грыже межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Мягкотканное образование в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся дорзально и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Дислокация корешка спинного мозга и деформация дурального мешка
4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка спинного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение - внутривенное контрастирование
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки тяжелого спондилеза шейного отдела позвоночника (наиболее выраженного на уровне С4-С5) с компрессией спинного мозга на фоне изменения дисков и формирования спондилофитов и гипертрофии связочного комплекса. Очаг гиперинтенсивного Т2-сигнала в толще спинного мозга отражает наличие контузии или миеломаляции.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: стеноз спинномозгового канала на уровне С4-С5 с компрессией спинного мозга на этом уровне спондилофитами и гипертрофированным связочным комплексом. Фокальное контрастное усиление сигнала спинного мозга на уровне С4-С5 связано с миеломаляцией. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого сужения субарахноидального пространства, связанного с грыжами межпозвонковых дисков, спондилофитами и ОЗПС. Сигнал спинного мозга усилен вследствие миеломаляции.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: металлический артефакт на уровне С6-С7 после ранее выполненного межтелового спондилодеза. На уровне С5-С6 видна крупная экструзия межпозвонкового диска, вызывающая тяжелую компрессию спинного мозга. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: небольшая центральная протрузия диска, деформирующая контур дурального мешка, однако недостигающая спинного мозга. Также на уровне С5-С6 имеют место дегенеративные изменения I типа замыкательных пластинок, проявляющиеся в виде усиления сигнала.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И визуализируется небольшая фокальная протрузия, достигающая вентральной поверхности спинного мозга. Эта фокальная грыжа диска не превышает по протяженности 25% окружности диска.
в) Дифференциальная диагностика:
1. ОЗПС:
• Лентовидная эпидуральная полоса низкой интенсивности сигнала во всех режимах исследования
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга
2. Спондилофит:
• Острый край, отсутствие непосредственной связи образования с межпозвонковым диском
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга
3. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала, неправильная форма, инфильтративный рост
• Не связана с межпозвонковым диском
4. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма образования, расположенного по ходу эпидурального пространства
• Чаще располагается в заднем отделе межпозвонкового пространства
• Изоинтенсивность сигнала в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1-режиме
5. Абсцесс:
• Может напоминать крупную грыжу диска с периферическим усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме, деструкция замыкательных пластинок
(Слева) На аксиальном GRE МР-И правосторонняя протрузия межпозвонкового диска касается вентральной поверхности правой половины спинного мозга, признаков ее кальцификации при КТ не выявлено. Снижение интенсивности сигнала левосторонней протрузии этого же диска обусловлено ее кальцификацией, что подтверждено данными КТ.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): небольшой очаг кальцификации в толще левосторонней протрузии диска, сама протрузия лучше видна на МР-томограммах. Справа на МР-томограммах на этом же уровне также выявлена протрузия диска, однако она не содержит кальцинатов, поэтому на компьютерной томограмме не видна. (Слева) На аксиальном GRE МР-И представлена достаточно крупная левосторонняя протрузия диска с относительно выраженным усилением сигнала, позволяющим предположить наличие «мягкого диска» либо грыжи с минимально выраженной кальцификацией. Грыжа является причиной легкого сдавления спинного мозга.
(Справа) КТ, аксиальный срез: незначительно выраженный спондилофит, расположенный в проекции основания левосторонней грыжи диска, которая представлена на предыдущем МР-И. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия межпозвонкового диска на уровне СЗ-С4, вызывающая тяжелое сдавление спинного мозга. На этом уровне в толще спинного мозга отмечается усиление Т2-сигнала, свидетельствующее о миеломаляции.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим): признаки выраженной кальцификации грыжи диска на уровне СЗ-С4 со значительным сужением субдурального пространства на этом уровне.
г) Патология:
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца межпозвонкового диска
о Может иметь место посттравматический генез
о Вещество межпозвонкового диска проникает через дефект фиброзного кольца
о Протрузии межпозвонкового диска могут иметь тонкую капсулу, образованную фиброзно-связочным комплексом межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты коллагеновых волокон являются предрасполагающим фактором к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
о Спондилез с более высокой частотой встречается при синдроме Марфана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз шейного отдела позвоночника наблюдается у 20% людей старше 40 лет
• Составляющими грыжи межпозвонкового диска являются вещество пульпозного ядра, фрагменты фиброзного кольца, хрящевая ткань и фрагментированная кость апофизарной части тел позвонков
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами
3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани: утолщении костных трабекул замыкательных пластинок
(Слева) На миелограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется крупный вентральный экстрадуральный дефект наполнения, связанный с наличием на этом уровне крупной грыжи диска. На этом уровне отмечается выраженное сужение субарахноидального пространства. Ранее пациенту была выполнена передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез.
(Справа) На сагиттальной КТ-миелограмме видна крупная центральная протрузия межпозвонкового диска с незначительной компрессией спинного мозга. На уровне С5-С6 у пациента сформирован костный блок после выполненного ранее межтелового спондилодеза. (Слева) КТ-миелограмма, аксиальная проекция: признаки левосторонней протрузии межпозвонкового диска В с широким основанием, деформирующая дуральный мешок и вызывающая незначительную компрессию спинного мозга.
(Справа) На представленном аксиальном GRE МР-И видна левосторонняя протрузия межпозвонкового диска, представляющая собой очаг усиления сигнала с широким основанием, что позволяет предположить наличие минимально выраженной кальцификации грыжи или спондилофита. (Слева) Т1-ВИ, аксиальный срез: крупная грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая передне-латеральный отдел правой половины спинного мозга и распространяющаяся в правое межпозвонковое отверстие.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска на уровне С6-С7 с миграцией фрагмента диска в краниальном направлении, что позволяет предположить наличие свободного фрагмента.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Клиника определяется уровнем, локализацией и размерами грыжи
о Боль в шее и ограничение движений, иррадиация боли в надплечье и верхнюю конечность
о Могут наблюдаться парестезии, гиперестезия и слабость мышц:
- Боль в шее (90%)
- Парестезия (89%)
- Корешковая боль (65%)
- Слабость мышц (15%)
о Центральные грыжи становятся причиной компрессии спинного мозга, парацентральные вызывают компрессию половины спинного мозга
о Латеральные грыжи приводят к сдавлению переднего корешка спинного мозга, становясь причиной слабости мышц при отсутствии болевого синдрома
о Латеральные грыжи, сдавливающие корешок и дорзальный корешковый ганглий, сопровождаются развитием болевого синдрома
• Внешний вид пациента:
о 4-5 десятилетие жизни
о Факторы риска включают возраст, тяжелый физический труд, неудовлетворение своей работой, депрессию и головную боль в анамнезе
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков шейного отдела позвоночника встречаются у 10% людей младше 40 лет
3. Течение заболевания и прогноз:
• Остро развивающаяся радикулопатия обычно является самоограничивающимся состоянием, при котором наступает полный регресс симптоматики
• Хронический неспецифический болевой синдром характеризуется большей вариабельностью:
о 90% пациентов возвращается к прежней работе в течение 3 месяцев
о Продолжающийся или рецидивирующий болевой синдром встречается у 30-40% пациентов
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Консервативное лечение:
- Лечебная физкультура и видоизменение активности
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Чрескожная электростимуляция
- Эпидуральное введение глюкокортикоидов
- Опиоидные анальгетики
- Атипичные анальгетики, например, антидепрессанты, противоэпилептические средства и нейролептики
о Различные варианты хирургического лечения, консенсус в отношении которых отсутствует:
- Передняя дискэктомия в сочетании со спондилодезом или без такового
- Гемиляминэктомия и фораминотомия
- Эндопротезирование межпозвонкового диска
- Корпорэктомия с костной пластикой или многоуровневая ляминэктомия при компрессионной миелопатии шейного отдела спинного мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ОЗПС - это экстрадуральный процесс, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Описание грыжи межпозвонкового диска должно включать уровень, локализацию (центральная, парацентральная, латеральная), влияние на дуральный мешок и спинной мозг, степень миграции по отношению к межпозвонковому диску
• Ввиду вариабельности сигнала тканей диска его границы лучше видны на аксиальных Т1-ВИ и T2*GRE
• Режим FLAIR нечувствителен к изменениям сигнала внутренних отделов спинного мозга, как это бывает при контузии или миеломаляции:
о С этой целью наиболее информативны режимы STIR с быстрой экспозицией и стандартный FSE Т2-режим
Facebook Если у вас не работает этот способ авторизации, сконвертируйте свой аккаунт по ссылке ВКонтакте Google RAMBLER&Co ID
Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal
Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа грудного межпозвонкового диска (ГГМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
• Дорзальная грыжа межпозвонкового диска
3. Определения:
• Локализованная (
б) Визуализация:
2. КТ при грыже межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное эпидуральное образование мягкотканной плотности, распространяющееся в дорзальном направлении в спинномозговой канал и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Смещает спинной мозг и дуральный мешок
о Может быть частично или полностью кальцифицированным
4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка
о Смещение или сдавление спинного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальный Т1-ВИ и Т2-ВИ, внутривенное контрастирование при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска грудного отдела позвоночника, сдавливающая передний отдел спинного мозга. Края грыжи расположены наклонно и образованы задней продольной связкой и венами.
(Справа) На аксиальном Т2 *GRE верхнегрудного межпозвонкового диска видна крупная левосторонняя экструзия, сдавливающая левый боковой край спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
1. Спондилофит:
• Острые края, не связан напрямую с межпозвонковым диском
• Может отмечаться усиление сигнала в Т1-режиме, связанное с жировой перестройкой костного мозга
2. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала
• Не связана с межпозвонковым диском (развивается не из тканей диска)
• Неправильная форма, инфильтративный рост
3. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма, располагается вдоль эпидурального пространства, чаще в заднем его отделе
• Изоинтенсивный сигнал в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1 -режиме
4. Абсцесс:
• Может напоминать картину крупной грыжи диска с периферическим контрастным усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме
• Сопровождается признаками деструкции замыкательных пластинок, инфекционного поражения межтелового промежутка и спондилита смежных позвонков
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: крупное гипоинтенсивное объемное образование, являющееся продолжением межпозвонкового диска и представляющее собой кальцифицированную экструзию диска. Расширенные эпидуральные вены окружают грыжу в виде тента.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, аксиальный срез: крупная кальцифицированная экструзия грудного межпозвонкового диска, определяемая в виде гипоинтенсивного эпидурального образования, деформирующего спинной мозг.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца
о Травма в анамнезе (37%)
о Проникновение вещества диска через дефект фиброзного кольца
о Протрузии могут иметь тонкую оболочку, образованную волокнами фиброзно-связочного комплекса наружных слоев межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты структуры коллагена, предрасполагающие к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
• Сочетанные изменения:
о Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на любых других уровнях:
- Снижение высоты диска
- Снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме
- Феномен вакуума
- Изменение контура замыкательных пластинок при болезни Шейерманна
- Линейной формы костное ремоделирование замыкательных пластинок в направлении грыжевого выпячивания диска
о Пролабирование диска или нарушение целостности фиброзного кольца на любом другом уровне грудного отдела позвоночника
• Грыжа образована тканями пульпозного ядра, фрагментированного фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментами костной ткани апофизов тел позвонков
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами
3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани, утолщении костных трабекул замыкательных пластинок
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа грудного межпозвонкового диска на уровне Т10-Т11, мигрировавшая краниально на заднюю поверхность тела Т10. На уровнях Т10-Т11 и Т11-Т12 отмечается выраженная дегенерация дисков с формированием феномена вакуума.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия межпозвонкового диска, определяемая в виде образования промежуточной интенсивности, мигрировавшая краниально на заднюю поверхность тела Т10 и представляющая здесь собой свободный фрагмент.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Разнообразная симптоматика
о Боль: аксиальная, локальная или корешковая (76%)
о Миелопатия:
- Моторный дефицит (60%)
- Гиперрефлексия, спастичность мышц (58%)
- Чувствительные нарушения (61 %)
- Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника (24%)
о Другие симптомы/признаки
- Изредка может проявляться абдоминальным болевым синдромом
• Внешний вид пациента:
о Пятое десятилетие жизни
о Травма в анамнезе
о Болезнь Шейерманна в анамнезе
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция, средний возраст около 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Нечастая патология
о Частота оценивается в 2-3 случая на 1000 пациентов с протрузиями межпозвонковых дисков
о Заболеваемость составляет один случай на 1 млн. человек в год
3. Течение заболевания и прогноз:
• Люди, не предъявляющие никаких жалоб:
о Частота выявления грыж дисков грудного отдела позвоночника составляет 37%
• Грыжи дисков грудного отдела позвоночника:
о Как и в случаях грыж дисков шейного и поясничного отделов позвоночника, большая часть их на грудном уровне не сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом
о 20-30% могут потребовать хирургического лечения
о Небольшие грыжи (стеноз спинномозгового канала на 0-10%) чаще остаются стабильными в размерах и протекают бессимптомно
о Крупные грыжи (стеноз спинномозгового канала > 20%) имеют тенденцию уменьшаться в размерах
о Одновременно могут встречаться на нескольких уровнях
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургические вмешательства на грудных межпозвонковых дисках редки, составляя лишь 1-2% всех вмешательств по поводу патологии межпозвонковых дисков
о Операция показана при некупируемом другими методами лечения болевом синдроме и неврологическом дефиците
о Варианты хирургических доступов:
- Трансторакальный
- Чрессуставной с сохранением корней дуг
- Боковой внеполостной/костотрансверзэктомия
- Транспедикулярный
о Причины неудач хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне:
- Выбор неправильного уровня вмешательства
- Повреждение спинного мозга/сосудистые повреждения
- Оставление мигрировавшего фрагмента диска
- Гиподиагностика интрадурального распространения грыжи диска
- Отсутствие адекватной визуализации по ходу операции
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Кальцификация (65%)
• Множественные грыжи (14%)
• Интрадуральные грыжи (7%)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исследование в Т2-режиме обязательно, поскольку в Т1 -режиме грыжа может быть не видна ввиду ее кальцификации
• При определении уровня грыжи перепроверяйте себя, начиная счет позвонков от уровней С2 и L5
• Контур межпозвонкового диска ввиду вариабельности сигнала тканей диска лучше определять, сравнивая аксиальные Т1 и T2*GRE изображения
Как проходит МРТ позвоночника при грыже
Томографию позвоночника делают по трем отделам:
Само исследование не требует специальной подготовки, и диагностика для пациента проходит достаточно просто. Но здесь важно отметить то, что, приходя на МР-сканирование, необходимо уведомить рентгенолога о наличии каких-либо металлических или электронных имплантов, татуировок, если при татуаже применялась краска, содержащая металл. Магнитное поле томографа очень сильное, и оно может нагреть частицы металла в теле, вызывая ожог, или сдвинуть крупные металлические импланты, приводя к внутреннему кровотечению.
Перед началом сканирования пациенту предлагают надеть наушники или беруши, чтобы звук аппарата сильно не беспокоил во время процедуры. После пациент ложится на стол, и ему на зону сканирования надевают специальную усилительную катушку. Главная задача для пациента - это не шевелиться во время исследования. Любые движения, даже самые незначительные, приведут к тому, что снимки будут некачественные. Далее врач включает аппарат. Задача пациента - полежать спокойно 20-30 минут, и на этом сканирование окончено.
Кроме шума работающего томографа пациента во время процедуры обычно ничего не беспокоит. На высокопольных томографах может немного нагреваться кожа в зоне обследования. МРТ позвоночника с контрастом лучше проходить через 2 часа после приема пищи, так как во время введения контрастирования на полный желудок может появиться тошнота.
Еще один часто задаваемый вопрос: что же делать людям, страдающим клаустрофобией, если им назначают МРТ обследование позвоночника. Почти все считают, что МРТ аппарат - это «труба» в которую погружают пациента полностью. И люди, страдающие клаустрофобией, впадают в панику от одной только мысли о необходимости сделать МРТ. К счастью, сейчас существуют современные томографы открытого типа. В них пациент не погружается в замкнутое пространство в виде трубы, а лежит на открытом столе, сверху которого расположен магнит.
Можно ли отличить протрузию от межпозвоночной грыжи на МРТ
Протрузия - это, так сказать, «нулевая» стадия, несформировавшаяся грыжа, когда нет разрыва пульпозного ядра, но уже появляется выпячивание межпозвоночного диска. Его размер - максимум 2 мм, и поэтому диагностировать протрузию сложнее. На снимках МРТ позвоночные грыжи хорошо определяются, а вот протрузии заметить сложнее. Размеры проблемных очагов слишком малы, поэтому врач очень внимательно оценивает все участки выпячивания и нестабильные зоны позвоночного столба. Признаком зарождения грыжи может послужить "проседание" в сегменте позвоночника. Также помогает статистика по излюбленным локациям межпозвоночных грыж. Такие дегенеративные изменения чаще диагностируются в поясничном и шейном отделе, чем в грудном отделе позвоночника.
Лучевая диагностика грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (компьютерная томография)
Компьютерная томография является наиболее высокоинформативным методом диагностики остеохондроза позвоночника, позволяющим получить ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата позвоночника и межпозвонковых дисков. С ее помощью удается не только определить характер и распространенность заболевания, но и распознать его на более ранних стадиях, чем при использовании традиционных рентгенологических методик. Новым достижением в компьютерной томографии явилось создание спирального томографа, что позволило на основе сочетания непрерывного вращения рентгеновской трубки и одновременного движения стола добиться получения четкой дифференциации между тканями патологического очага размером до 2 мм и создания трехмерных изображений. Спиральной компьютерной томографии отводится ведущая роль в диагностике дистрофических изменений костных структур, в том числе в суставах и полулунных отростках. Компьютерная томография шейного отдела позвоночника в 74% случаев имеет преимущество перед МРТ в опреде лении выраженности артроза дугоотростчатых суставов. В связи с особенностью строения шейного отдела позвоночника (специфическая форма позвонков, наличие полулунных отростков, близкое расположение к позвонкам спинного мозга, церебральных и спинальных сосудов) для дистрофических поражений этого уровня характерно формирование симптомокомплекса дискогенной и цервикальной миелопатии. Учитывая близкое расположение крючковидного (полулунного) отростка, тела позвонка, межпозвонкового диска к позвоночной артерии, спинальному ганглию и нервному корешку, следует говорить о комбинированном характере поражения. Поэтому следует внимательно изучать все возможные причины поражения корешков и спинного мозга: структурные изменения позвонков, артроз полулунных и суставных отростков, грыжи межпозвонковых дисков.
Выпячивание межпозвонкового диска. Наиболее ранним признаком дистрофического поражения межпозвонковых дисков является диффузное его выпячивание за контур тела позвонка, обусловленное радиальными надрывами фиброзного кольца. Выпячивание – это диффузное выбухание вещества диска за пределы позвонковых апофизов, которое занимает не менее чем 50% окружности диска. На компьютерных томограммах выпячивание представлено узкой мягкотканой полоской по окружности или на ограниченном участке, незначительно выходящей за пределы контура тела позвонка.
Протрузия межпозвонкового диска. Протрузия диска означает, что вещество диска (пульпозное ядро) распространяется во внутреннюю часть фиброзного кольца, что приводит к выпячиванию интактной внешней части последнего за дорсальный контур тела позвонка. Протрузия может быть локальной (основание менее 25% окружности диска) или иметь широкое основание (25–50% окружности диска). Протрузия диска выглядит как выпячивание на уровне диска на широком основании с гладкими очертаниями, которое смещает эпидуральный жир и может вызвать вдавление на передней поверхности дурального мешка. Протрузия диска обычно сопровождается снижением высоты диска и иногда «вакуум-феноменом», которые обусловлены патологическими дистрофическими изменениями диска. На компьютерных томограммах «вакуум-феномен» внутри диска визуализируется, как очаг воздушной плотности (от – 850 до – 950 ед. Н) с четкими контурами.Таким образом, компьютерно-томографическими признаками протрузии межпозвонкового диска являются: асимметричное увеличение диаметра диска, деформация дурального мешка и спинного мозга, сужение субарахноидального пространства, уменьшение объема эпидурального жира, сужение межпозвонковых отверстий и сдавление нервных корешков, «вакуум-феномен». При определении роли протрузии в неврологических расс тройствах следует детально изучать и другие патоморфологические изменения: спондилолистез, гипертрофию желтых связок и задней продольной связки, гиперплазию головок верхних суставных отростков нижележащего позвонка, обызвествление мягких тканей.
Грыжа межпозвонкового диска. Грыжи межпозвонковых дисков образуются вследствие разрыва фиброзного кольца диска и выпадения пульпозного ядра через волокна фиброзного кольца. Выпавшая часть диска проникает в эпидуральное пространство, оттесняя твердую мозговую оболочку, нередко деформируя и смещая дуральный мешок и нервные корешки, суживая субарахноидальное пространство. На компьютерных томограммах грыжа диска представляет собой ограниченное, выпуклое, с неровными очертаниями смещение вещества диска на уровне диска. Клинически значимые грыжи ведут к смещению или компрессии дурального мешка, нервных корешков или спинномозговых нервов. В зависимости от расположения мягкотканного компонента в позвоночном канале выделяют:
медианные грыжи: при медианных (срединных, центральных) грыжах пролабировав-ший фрагмент располагается срединно в позвоночном канале, задний контур межпозвонкового диска становится полицикличным, переднезадний размер позвоночного канала уменьшается в сагиттальной плоскости; при грыжах больших размеров происходит деформация переднего контура дурального мешка и смещение его кзади;
парамедианные грыжи: выпавший фрагмент пульпозного ядра при парамедианных грыжах располагается парацентрально справа или слева от средин ной линии позвоночного канала и ближе к латеральным карма нам; при этом задний контур межпозвонкового диска становится поли цикличным, создаются условия для деформации дурального мешка, а также его смещения вправо или влево; кроме того, парамедианные грыжи локализуются в местах, где проходят нервные ко решки после их выхода из дурального мешка и до входа в межпозвонковые отверстия, что может вызвать компрессию и смещение нервных корешков;
латеральные (заднебоковые, фораминальные) грыжи: появляются при пролабировании вверх и латерально; при этом мягкотканный фрагмент появляется либо непосредственно внутри межпозвонкового отверстия (интрафораминальные грыжи), либо за его пределами (экстрафораминальные грыжи); при этом происходит сдавливание нервных корешков внутри межпозвонковых отверстий; задний контур диска становится асимметричным, теряет свое параллельное располо жение относительно заднего края тела позвонка.
Критериями отличия грыж межпозвонковых дисков от протрузии являются бугристые контуры и высота выпячивания, превышающая треть ширины. Большинство грыж имеют протяженность, превышающую высоту диска. Сама грыжа гиперденсивна относительно мышц, но ее КТ-плотность может сильно колебаться вследствие обызвествлений или «вакуум-феномена». Обызвествление в веществе грыжи рассматривают как показатель хронического заболевания. Недавно возникшие грыжи имеют относительно однородную структуру, плотность 60–80 ед.Н, нечеткие контуры; длительно существующие - неоднородную структуру, плотность до 110 ед.Н, с элементами краевого обызвествления плотностью > 120 ед.Н, с четкими и фестончатыми контурами. Наличие кальцификации межпозвонкового диска указывает на давность патологического процесса.
Таким образом, компьютерно-томографическими признаками грыжи межпозвонкового диска являются: деформация задней границы межпозвонкового диска в виде его локального выпячивания, наличие мягкотканного фрагмента в эпидуральном пространстве, изменение конфигурации эпидурального жира за счет частичной облитерации эпидурального пространства, деформация дурального мешка, смещение дурального мешка, смещение или сдавление нервных корешков.
Заключение. Компьютерная томография (КТ) позволяет отличить диффузное дистрофическое выпячивание диска от локального (грыжи) и часто распознать секвестрацию грыжи. При КТ точнее, чем при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и на рентгенограммах, выявляются остеофиты в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях и обеспечивается дифференцирование их от грыж. КТ предоставляет ценную информацию о состоянии костной ткани позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков. КТ имеет высокую диагностическую значимость в выявлении дистрофических изменений. Она превосходит МРТ в оценке костных изменений, в том числе явлений артроза межпозвонковых суставов, а также обызвествлений фиброзного кольца диска и желтых связок. Однако КТ уступает МРТ по контрастности и четкости визуализации мягких тканей позвоночных сегментов.
по материалам статьи (опубликованной в журнале «Мануальная терапия» 2011 - №1 [41]) «Лучевая диагностика грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника» З.Н. Шавладзе1, В.В. Смирнов2, Н.П. Елисеев2, Н.К. Силантьева1, Т.П. Березовская1 , Г.М. Раковская3, О.Г. Гришина1, М.В. Саввова4 (1 ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск, Россия, 2 ООО «Центр Реабилитации», Обнинск, Россия, 3 ГУЗ «Калужская областная больница», Калуга, Россия, 4 ФГУЗ «Клиническая больница №8» ФМБА РФ, Обнинск, Россия)
Дополнительная информация о томографии
Услугу проведения МРТ позвоночника в Санкт-Петербурге и Лен. области сегодня предлагают многие государственные и коммерческие медицинские учреждения. МРТ спины по точности и информативности исследования гораздо эффективнее, чем рентгенография или КТ позвоночника
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника - это неинвазивное сканирование, нацеленное на визуализацию мягких и костных структур позвоночника в зоне поясницы. Послойное сканирование плюс способность магнитного резонанса воссоздать поясничную область в трехмерном изображении с превосходной визуализацией кровеносной сети, разветвления нервов, мышечных тканей и структуры спинного мозга предоставляет врачу четкую картину
МРТ шейного отдела позвоночника – это оптимальный способ диагностики и дальнейшего наблюдения при наличии у пациента следующих состояний: остеохондроз, протрузии дисков, синдром Клипеля-Файля, грыжи межпозвонковые, врожденные патологии развития шейного отдела, стеноз канала позвоночника (позвоночного канала), спондилез.
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нестандартный: грыжа пульпозного ядра
• Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск
б) Визуализация:
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал
• Локализация:
о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:
- 90% грыж дисков поясничной локализации
о Аксиальная плоскость:
- Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)
о Сагиттальная плоскость:
- Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Фокальная: < 25% окружности диска
о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)
2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:
- Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок
3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование
• Т2-ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивное образование:
- Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска
• Т1-ВИ с КУ:
о Периферическое усиление сигнала:
- По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным
• Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:
о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления
• Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты
4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральное объемное образованием, деформирующее дуральный мешок, смещающее или деформирующее дуральные воронки корешков спинного мозга
5. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Болевые ответы:
- Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль
- Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)
о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца
- Степень 5 (Shellhas)
- Полнослойный разрыв
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости
• Протокол исследования:
о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:
- Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5. (Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.
в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
1. Перидуральный фиброз:
• Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала
• Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга
2. Эпидуральный абсцесс:
• Ищите признаки дисцита и спондилита
• Периферическое контрастное усиление сигнала
3. Эпидуральный метастаз:
• Поражение костных элементов
• Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму
• Распространение в паравертебральные ткани
4. Опухоль оболочек нерва:
• Выраженное контрастное усиление сигнала
• 15% опухолей имеют форму гантели
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.
(Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Факторы внешней среды:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Острая травма
о Повторяющиеся микротравмы:
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
- Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска
о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:
- Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:
- Гены коллагена IX и XI типов
- Ген рецептора витамина D
- Ген аггрекана
• Сочетанные изменения:
о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска
о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока
о Сколиоз
• Анатомия:
о Центральное пульпозное ядро:
- Амортизирующие свойства
- Протеогликаны и гликозаминогликаны
- Высокое содержание воды
о Переходная зона
о Периферическое фиброзное кольцо:
- Прочность на разрыв
- Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои
- Внутренняя зона: волокнистый хрящ
2. Микроскопия:
• Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.
(Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон. (Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.
(Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1. (Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.
(Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность
о Другие симптомы/признаки:
- Боль в нижней части спины
- Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)
- Синдром конского хвоста
• Внешний вид пациента:
о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:
- Положение сидя, наклон вперед
- Увеличение давления в пульпозном ядре диска
о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:
- Кашель, чихание
о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности
2. Демография:
• Возраст:
о 30-60 лет:
- Средний возраст: 40-50 лет
о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации
• Пол:
о Некоторое превалирование пациентов мужского пола
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб
3. Течение заболевания и прогноз:
• Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:
о Только консервативное лечение
о 90% пациентов:
- У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания
• 5%-рецидивирующая грыжа диска
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Консервативное:
о НПВС
о Физиотерапия
о Эпидуральная инъекционная терапия:
- Гидрокортизон ± лидокаин
• Хемонуклеолиз химопапаином:
о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений
о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%
• Показания к операции:
о Некупируемый болевой синдром
о Синдром конского хвоста
о Прогрессирующий неврологический дефицит
• Хирургическое лечение:
о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):
- Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия
- Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия
о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:
- Эффективность > 90%
- Частота неудач - 5%
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:
о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»
Читайте также: