Друзы диска зрительного нерва диагностика
Е.А. КАБАНОВА 1 , Е.Э. ИОЙЛЕВА 1,2
1 МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Контактная информация:
Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) являются одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития зрительного нерва. В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены собственные исследования. По итогам обследования 6802 человек, работающих в одной холдинговой компании, аномалии диска зрительного нерва, а именно друзы ДЗН, выявлены у 35 человек, что составило 0,5%. Однако лишь в немногочисленных публикациях описаны неврологические проявления при данной патологии. В данной статье проведен анализ неврологических проявлений у пациентов с друзами ДЗН. По результатам опубликованных материалов у пациентов с друзами ДЗН были описаны жалобы на головные боли и головокружение. При неврологическом обследовании у пациентов с верифицированными друзами ДЗН были выявлены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензия. Для данного контингента больных были характерны изменения на ЭЭГ головного мозга в виде нарушения ритма. По данным авторов, статьи на МРТ головного мозга отмечены изменения ликворных пространств, врожденные мальформации, новообразования головного мозга. Наличие неврологических проявлений у пациентов с аномалиями развития зрительного нерва подтверждает важность дальнейшего изучения данной проблемы.
Ключевые слова: друзы диска зрительного нерва, мигрень, внутричерепная гипертензия, эпилепсия, МРТ головного мозга.
E.A. KABANOVA 1 , E.E. IOYLEVA 1,2
1 S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
2 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 127473
Диагностика
Для диагностики состояния экскавации диска зрительного нерва применяют метод офтальмоскопии. Также применяются HRT (Heidelberg Retina Tomograph) и оптическая когерентная томография (ОСТ).
Врач-офтальмолог "Московской Глазной Клиники" - Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна рассказывает о причинах, видах и лечении друз сетчатки глаза.
Друзы сетчатки представляют собой отложения в пигментном эпителии и мембране Бруха и при офтальмоскопии (исследовании глазного дна) имеют желтовато-бледную окраску.
Они могут быть как врожденными, так и приобретенными. По локализации на глазном дне друзы могут быть в макуле и других отделах сетчатки, а также на диске зрительного нерва (ДЗН) – как правило, такие друзы имеют врожденную природу.
Друзы сами по себе не вызывают нарушения зрения, однако, некоторые исследования указывают на то, что увеличение количества и размеров этих отложений в центральной области сетчатки (макуле), например, при ВМД (возрастной макулярной дегенерации), основным компонентом при этом является пигмент – липофусцин, повышает риск развития макулодистрофии.
С отложением друз происходит и атрофия прилегающих областей сетчатки, наблюдается рост патологических сосудов (неоваскуляризация) пигментного эпителия сетчатой оболочки. В дальнейшем развиваются процессы рубцевания, которые сопровождаются потерей большого количества фоторецепторов (палочек и колбочек), что ведет к заметному снижению зрения.
Лечение
Активного лечения сухих друз не проводится. Терапия влажных друз проводится путем интравитреальных инъекций препаратов (Луцентис), которые подавляют патологический рост сосудов.
Наша клиника оснащена современным оборудованием и имеет в своем штате высококвалифицированных специалистов (ретинологов, лазерных и витреоретинальных хирургов), которые помогут быстро и эффективно решить Ваши проблемы с сетчаткой.
Звоните – мы Вам поможем!
А.Г. ЩУКО 1,2 , Д.Ю. САМСОНОВ 1 , С.И. ЖУКОВА 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,3 , Д.А. АВЕРЬЯНОВ 1 , В.И. КЛИМОВА 1
¹Иркутский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
²Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100
³Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1
В статье приведены данные обследования детей с установленным диагнозом «друз зрительного нерва». Дана характеристика функциональных нарушений у этих пациентов. Выявлена закономерность их изменений. Предложен алгоритм обследования больных, включающий ряд доступных высокоинформативных исследований, сокращающий время диагностики и избавляющий пациентов от необходимости проведения дорогостоящих, но менее информативных методов обследования.
Ключевые слова: друзы диска зрительного нерва, диагностика, алгоритм обследования.
A.G. SHCHUKO 1,2 , D.Yu. SAMSONOV 1 , S.I. ZHUKOVA 1 , T.N. IUREVA 1,3 , D.A. AVERYANOV 1 , V.I. KLIMOVA 1
1 Irkutsk Branch of Eye Microsurgery Federal State Institution named after Acad. S.N. Fyodorov, 337 Lermontov St., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 100 Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation, 664079
3 Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstania St., Irkutsk, Russian Federation, 664003
Клинические проявления
Некоторые больных не замечают изменений при протекании друз, у других, их течение вызывает развитие макулопатии уже в довольно молодом возрасте. При исследовании глазного дна выявляются вариации друз по количеству, размерам, формам и цвету. Они могут быть, как единичными, так и множественными. Для офтальмоскопической картины друз, характерна высокая вариабельность не только в отношении членов разных семей, но и одной.
Вначале это небольшие круглые пятна, светлее фона глазного дна окружающего их, которые со временем, приобретают ярко-желтый цвет. Первая их диагностика скорее предполагает ангиографию, чем офтальмоскопию. Однако, не все офтальмологи разделяют такую точку зрения. Принято считать, что друзы, образующиеся кнутри от ДЗН, или множественные, которые покрывают почти все пространство глазного дна, являются доминантными друзами. Обычно, их выявляют в центральной зоне либо на средней периферии. Изредка, друзы могут локализоваться на средней периферии, полностью отсутствуя в центре. Нередка и периферическая локализация друз с сетевидным пигментом, когда они могут выглядеть как ретикулярная дистрофия Сьегрена либо «гроздь винограда».
Размер друз и их количество, со временем увеличиваются, они кальцифицируются и сливаясь, приподнимают сенсорную сетчатку. Крайне редки случаи, когда количество друз уменьшается. Заметные изменения могут происходить и в покрывающем друзы пигментном эпителии. Он истончается, теряя пигмент, возникают скопления пигмента вокруг самих друз. Подобные изменения пигментного эпителия нередко наблюдаются между друзами в макуле, что зачастую приводит к атрофии его клеток.
Принято выделять два основных вида друз – твердые и мягкие. Твердые друзы представляют собой маленькие, множественные, гиалинизированные образования, с крошковидной формой, часто кальцифицированные и обычно не сливаются. Для мягких друз характерно разрушение гиалинового материала. Как правило, они более крупного размера и имеют тенденцию сливаться.
Друзы могут локализоваться снизу базальной мембраны пигментного эпителия и над ней, в некоторых случаях их обнаруживают в хороикапиллярном слое. Зачастую, друзы становятся офтальмоскопической находкой из-за их бессимптомного течения, даже при локализации в фовеа, в очень редких случаях пациенты могут жаловаться на метаморфопсию. При этом, острота зрения не снижена, дефектов полей зрения не бывает.
Диагностика друз сетчатки
Для обнаружения данных образований целесообразно назначение таких исследований, как флюоресцентная ангиография и офтальмоскопия.
При проведении флюоресцентной ангиографии, друзы в ранних фазах начинают флюоресцировать с нарастающей интенсивностью, которая снижается в поздней венозной фазе. Обычно при ангиографии может быть выявлено значительно большее количество друз, чем при проведении офтальмоскопии. Твердые друзы, на ФАГ видны даже в зонах их скопления или кажущегося слияния, как отдельные гиперфлюоресцирующие точки. На флюоресцентных ангиограммах в редких случаях может наблюдться гипофлюоресценция друз, что обусловлено их кальцификацией и пигментацией.
Друзы нужно дифференцировать от некоторых заболеваний, сопровождающихся желтоватыми и беловатыми отложениями, локализованными в заднем полюсе глазного яблока, которые, как и наследственные друзы относятся к flecked retina syndrome, включая:
- Fundus punctatus albescens или абиотрофия глазного дна белоточечная, при которой выявляются похожие на друзы белые очаги в средней зоне периферии глазного дна. Данное заболевание сопровождается резким снижением зрения с прогрессирующей никталопией, которая сходна с ранними, легкими вариациями пигментной абиотрофии сетчатки глаза.
- Fundus albipunctatus - белоточечное глазное дно, представляющее собой двустороннюю наследственную патологию, сходную по офтальмоскопической картине с наследственными друзами и предыдущим заболеванием, однако отличающуюся от них отсутствием прогрессирования, постоянным характером ночной слепоты и протекающую без снижения зрения.
- Офтальмоскопическое исследование выявляет в пигментном эпителии беловатые, одинаковые по форме, точечные округлые пятна, которые занимают основную площадь глазного дна и имеют максимальную плотность в экваториальной, а также макулярной областях. Доминантные друзы отличаются отfundus albipunctatus большей размерной вариабельностью и большей проминацией в области макулы.
Fundus flavimaculatus - желтопятнистое глазное дно, это двустороннее заболевание, характеризующееся желтоватыми отложениями в виде пятен в пигментном эпителии, которые весьма отличаются от ровных, круглых, имеющих четкие отграничения доминантных друз.
При этом, ангиография часто выявляет блокаду хороидальной флюоресценции заднего поля и периферии, которую невозможно наблюдать в случае доминантных наследственных друз. Еще одним отличием fundus flavimaculatus считается ее частое сочетание с макулярной дистрофией «бычий глаз», которую невозможно встретить при наследственных друзах. При сочетании данной патологии и болезни Штаргардта острота зрения снижается, происходит сужение полей зрения, чего при друзах не происходит. - Дистрофия Биетти - кристаллиновая дистрофия, для которой свойственны белесые отложения на сетчатке, однако в отличие от наследственных друз, эти отложения имеют полигональную форму и «бриллиантово-белый» блеск, локализуясь в любых слоях сетчатки. Заболевание сопровождается прогрессирующим снижением зрения и краевой дистрофией роговой оболочки.
Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.
Физиологическая экскавация (норма) ДЗН встречается в трех видах:
- Небольшое углубление в центре.
- Расширенное углубление в центре.
- Углубление с темпоральным запалением.
Размерное соотношение диаметра диска с диаметром экскавации часто предопределено генетически и указывает на долевую часть в диаметре диска. Она измеряется, обычно, в горизонтальном и вертикальном меридианах и соотносится с площадью диска. Нейроретинальный поясок должен различаться по размеру, из-за различия его в обоих глазах. У больших ДЗН – большая площадь экскавации и соответственно, большее соотношение экскавации и диска. Вертикальное соотношение диаметра ДЗН к экскавации, в норме составляет 0,3 или меньше. Правда, в 2% случаев данное соотношение составляет 0,7 или больше и это вызывает подозрение, однако, не обязательно является патологией. Асимметричность в соотношении обоих глаз на 0,2 или более, до исключения диагноза глаукомы, также должна настораживать.
Нейроретинальный поясок локализуется в области между краем ДЗН и краем экскавации. Его цвет в норме - оранжевый или розовый, кроме того, ему присуща характерная конфигурация. Самая широкая его часть - нижняя, затем следует верхняя, далее носовая и височная (ISNT). Возникновение большой физиологической экскавации обусловлено несоответствием размеров склерального канала и количества нервных волокон, в норме остающееся постоянным. Патологическая экскавация вызывается необратимым уменьшением числа нервных волокон, кровеносных сосудов и глиальных клеток.
Кровеносные сосуды, входят в ДЗН центрально и затем назально смещаются. Для центральной артерии характерна более назальная локализация, чем для вены.
При необходимости более точного исследования возможных изменений в ДЗН, применяют офтальмоскопию на фоне средств, для временного расширения зрачка. С использованием щелевой лампы, регистрируется нормальная экскавация зрительного нерва, представляющая собой небольшую ямку в его центре. Такая физиологическая картина регистрируется практически в 75% случаев. При этом, примерно 25% здоровых людей такого углубления не имеют.
Форма физиологической экскавации диска, обычно, правильная округлая. Довольно редко встречаются случаи формы экскавации ДЗН с резкими заостренными краями, когда углубление напоминает вид «косого» диска. Размер выемки, также варьируется. Различают две ее формы: плоскую и глубокую. Однако, нормальная экскавация, располагается исключительно в центре, никогда не затрагивая краев ДЗН.
Algorithm for diagnosing the druses in optic nerve disk in children
The article presents the examination data of children with druses in optic nerve disk. The characteristic of functional disturbances in these patients is given. The proposed examination algorithm includes a number of highly informative research techniques, which reduce the time for diagnostics and exclude the necessity of expensive, but less informative methods of examination.
Key words: optic disc druses, diagnostics, algorithm of examination.
Актуальность
Друзы диска зрительного нерва представляют собой отложения мукопротеинов и мукополисахаридов, склонных к прогрессирующей кальцификации с возрастом. Как правило, они обнаруживаются в обоих глазах, но в то же время расположены асимметрично. Встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Внешне безобидные, они нередко потенцируют серьезные осложнения, такие как: перипапиллярные кровоизлияния (в том числе массивные), перипапиллярные субретинальные неоваскулярные мембраны, интраретинальную экстравазацию плазмы крови, повреждение пигментного эпителия в макуле и папилломакулярном пучке [1, 2]. Эти явления в зарубежной литературе объединяет синдром под названием «ретинопатия оптических друз». Механизм их образования не до конца изучен, и их появление связывают с нарушением аксонального транспорта [3] и митохондриальным кальцинозом, а также с особенностями строения склерального канала и сосудистой архитектоники [4].
Друзы диска зрительного нерва оказывают патологическое воздействие на нервную ткань, что сопровождается снижением остроты зрения [5, 6] и сужением границ поля зрения, которое у таких пациентов постоянно прогрессирует. В 75% случаев определяется сужение периферических границ поля зрения, расширение слепого пятна, назальная ступенька и дугообразные скотомы [7]. Редким осложнением может быть потеря центрального зрения при кровоизлиянии из перипапиллярной неоваскулярной мембраны. Как правило, клиническая картина коррелирует с видимостью друз [8]. Потенциальным осложнением течения патологического процесса является передняя ишемическая нейрооптикопатия [9].
Располагаясь глубоко, друзы имитируют застой и отек диска зрительного нерва, что приводит к диагностическим ошибкам и неверной тактике лечения, так как застойный диск в первую очередь ассоциируется с повышением интракраниального давления, что требует назначения таким пациентам дополнительных исследований с массивной лучевой нагрузкой и, как правило, отрицательным результатом.
Таким образом, на сегодняшний день друзы диска зрительного нерва рассматриваются как полиэтиологическое заболевание с неясным механизмом формирования, отсутствием четких диагностических и классификационных критериев. Все это и определило цель нашего исследования — разработать и обосновать алгоритм обследования пациентов с друзами диска зрительного нерва и определить их влияние на изменение зрительных функций.
Материал и методы
Обследовано 120 детей в возрасте от 8 до 15 лет, обратившихся в отделение охраны зрения детей и подростков Иркутского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с различными аномалиями рефракции и патологией глазодвигательного аппарата. В группу исследования было отобрано 23 ребенка, у которых при стандартном офтальмологическом исследовании были выявлены: проминенция диска зрительного нерва, необъяснимое снижение корригированной остроты зрения до 0,8 и сужение периферических границ
Рисунок 1. Друзы ДЗН. Разнообразие клинической картины
Известно, что друзы бывают поверхностными, когда при офтальмоскопии в проекции диска зрительного нерва определяются округлые плотные включения, как правило, желтоватого цвета. Однако в большинстве случаев, особенно у пациентов детского возраста, отмечается глубокое расположение друз (рис. 1). Клиническую группу из 23 детей составили пациенты с глубоким расположением друз.
На первом этапе работы для дифференциации папиллярного отека всем исследуемым проводилось ультразвуковое В-сканирование офтальмологическим кольцевым датчиком частотой 10 МHz, при проведении которого у всех детей в проекции ДЗН было выявлено плотное включение склеральной эхогенности.
В норме при проведении В-сканирования в проекции ДЗН не определяется каких-либо патологических изменений (рис. 2). При друзах размеры включений варьировали в широких пределах от едва заметных (0,15 мм) до довольно крупных (0,4-0,5 мм) (рис. 3). Это позволило дифференцировать проминенцию диска зрительного нерва при друзах от проминенции застойного диска (рис. 4) с характерным расширением периневрального пространства (рис. 5).
Рисунок 2. В-скан ДЗН в норме
Рисунок 3. Друза ДЗН (стрелка)
Рисунок 4. Застойный диск
Рисунок 5. Расширенное периневральное пространство
Однако, несмотря на свою высокую диагностическую ценность, В-сканирование дает возможность только визуализировать друзы, но не позволяет оценить их положение относительно структур зрительного нерва.
Для уточнения этих данных всем пациентам с друзами проводилась оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, что позволяет оценить положение друзы, топографическое положение относительно сосудистого пучка, узнать точный ее размер, что важно как для первичной диагностики, так и для мониторинга патологического процесса (рис. 6).
Рисунок 6. Оптическая томография диска зрительного нерва при друзах. Друза определяется в виде плотного округлого включения диаметром 276 мкм в толще ткани ДЗН, располагающегося, как правило, в носовом сегменте в отдалении от сосудистого пучка
Выявлено, что в 78% случаев друзы располагаются с носовой стороны диска зрительного нерва. Далее по убывающей друзы располагаются в нижнем, верхнем и крайне редко височном квадрантах. Кроме того, в носовом квадранте проминенция друз выражена больше (рис. 7).
Рисунок 7. Распределение друз по уровню проминенции ткани ДЗН в различных квадрантах
С целью дальнейшего диагностического поиска и определения влияния друз на изменение зрительных функций пациентам исследуемой группы проводилась компьютерная периметрия. В 86,9% случаев были выявлены парацентральные скотомы (рис. 8). Кроме того, в некоторых случаях диагностировались расширение границ слепого пятна, аркообразные скотомы и периферические дефекты, определялись назальная ступенька и общее сужение поля, а в единичных случаях отмечалось снижение центрального зрения до 0,8.
Интересным является выявленный в ходе работы факт, что дефекты в поле зрения часто не соответствуют видимому расположению друзы (рис. 9), что может быть связано как с более глубоким влиянием друзы на аксональный транспорт, так и с механическим повреждением аксонов, что так же подтверждается данными зарубежной литературы [10, 11].
Рисунок 8. Скотомы, обнаруженные при подтвержденных друзах диска зрительного нерва
Рисунок 9. Расположение друзы и изменение поля зрения
Значительная депрессия световой чувствительности, выявленная при исследовании поля зрения на красный стимул, может свидетельствовать о наличии ишемических изменений, происходящих в зрительном нерве и внутренних слоях сетчатки (рис. 10).
Рисунок 10. Скотомы, выявленные на белый (слева) и красный (справа) стимул у пациента с друзами ДЗН
Таблица 1.
Изменение показателей электрической активности сетчатки и зрительного нерва относительно группы контроля
Показатели | Контрольn= | Друзыn= | Критерий Манна — Уитни; р | ||
ЗВП | 1º | Латентность (мсек) | 96,3±16,5 | 100±7,2 | p>0,05 |
Амплитуда (мкВ) | 16,6±1,3 | 14,1±1,8 | p>0,05 | ||
0,3º | Латентность (мсек) | 103,8±6,4 | 105,1±3,1 | p>0,05 | |
Амплитуда (мкВ) | 20,4±1,4 | 12,0±2,1 | p≤0,05 | ||
ЭРГ | А-волна | Латентность (мсек) | 23±0,6 | 22,6±1,1 | p>0,05 |
Амплитуда (мкВ) | 91±12,7 | 83,1±14,7 | p>0,05 | ||
B-волна | Латентность (мсек) | 39,9±3,7 | 40,1±2,1 | p>0,05 | |
Амплитуда (мкВ) | 203,7±6,7 | 201,1±11,4 | p>0,05 | ||
Ритмическая 30 Гц (мкВ) | 31,3±4,3 | 18±2,3 | р≤0,05 | ||
Осцилляторные потенциалы (средний индекс) | 66,5±1,4 | 27,7±1,7 | р≤0,05 |
Как видно из табл. 1, изменение поздних осцилляторных потенциалов, а также более выраженные изменения на красный стимул при проведении компьютерной периметрии позволяют предположить наличие ишемического компонента в генезе патологического процесса. Изменение показателей электрической активности в виде снижения амплитуды зубца Р100 на мелкий паттерн на 40% от группы контроля, а также грубая деформация и снижение амплитуды поздних осцилляторных потенциалов на 58,3% от контрольных значений могут отражать как степень ишемии сетчатки, так и выраженность метаболических нарушений во внутренних ее слоях.
Для изучения степени изменения регионарного кровообращения всем пациентам выполнялось цифровое допплеровское картирование сосудов глазного яблока: центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки, цилиарных артерий и глазничной артерии.
При этом наиболее выраженные изменения в виде снижения средней скорости кровотока отмечались в системах центральной артерии и вены сетчатки (рис. 11, 12) относительно группы контроля на 44 и 19% соответственно.
Рисунок 11. Распределение средней скорости кровотока (мм/сек) у пациентов с друзами ДЗН и у здоровых лиц
Рисунок 12. Сравнение показателей кровотока в системе центральной артерии сетчатки у здоровых лиц (слева) и пациентов с друзами ДЗН (справа)
Во всех случаях определялась асимметрия допплеровских показателей.
Результаты
На основании проведенных исследований нами был разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с друзами диска зрительного нерва:
1. Показанием к включению пациента в группу исследования являются выявление стушеванности границ и проминенция диска зрительного нерва по данным офтальмоскопии, а также необъяснимая другими причинами депрессия периметрических показателей.
2. В таких случаях на первом этапе проводится В-сканирование.
3. В случае выявления друз, для уточнения их локализации относительно слоев сетчатки и сосудистого пучка дополнительно проводится оптическая когерентная томография.
4. Для оценки функционального состояния зрительной системы и регионарной гемодинамики проводятся: электрофизиологические исследования, компьютерная периметрия и цифровое допплеровское картирование.
Выводы
Предложенный алгоритм позволяет выявить друзы диска зрительного нерва, оценить степень патологических изменений зрительного нерва и сетчатки, определить прогноз для больного, что может быть важным аргументом в обосновании нейропротекторной и сосудистой терапии, а также позволит избежать необоснованного назначения детям длительных и дорогостоящих исследований и сократить время, затрачиваемое на диагностику.
Причины возникновения друз
Согласно проведенным исследованиям, сегодня существуют три теории относительно происхождения друз.
Первая теория трансформационная, рассматривает образование друз, как непосредственную трансформацию клеток пигментного эпителия.
В соответствии со второй, депозитной (секреторной) теорией, друзы образуются при секреции и отложении измененных клеток пигментного эпителия.
Для третьей, хороиваскулярной теории, характерны предположения о происхождении друз, как продукта гиалиновой дегенерации хороикапилляров с организацией хороикапиллярных кровоизлияний. Правда, данная теория гистологических подтверждений не нашла.
Гистологические исследования друз показывают, что образования включают два главных компонента: мукополисахаридный и липидный (сиаломуцин и цереброзид). Считается, что данные субстанции образуются при дегенеративных изменениях пигментного эпителия. Друзы, локализованные во внутренней зоне мембраны Бруха, имеют прилежание к пигментному эпителию, формируясь в результате аутофагальной его деструкции, обусловленной аномальной активностью лизосом. При развитии процесса, большое число лизосом из клеток пигментного эпителия, возможно, трансформируется в аморфноподобный материал, который заполняет внутреннюю коллагеновую область мембраны Бруха. При этом, размеры друз варьируют, возможна их кальцифицирование.
Претерпевает ряд изменений и покрывающий друзы пигментный эпителий сетчатки. Сначала, происходит рассеивание пигмента в его цитоплазме, что сопровождается дегенерацией митохондрий, а также смещением ядра. На конечной стадии подвергшиеся дегенерации клетки пигментного эпителия могут сливаться с друзами, с образованием участков на которых пигментный эпителий отсутствует. Фоторецепторы подвергаются дистрофическим изменениям и смещаются. Образование друз, обусловленное превращением клеток пигментного эпителия стало подтверждением трансформационной теории, в то время, как отложение клеток дегенерированного пигментного эпителия – это подтверждение депозитной теории.
Процесс дальнейшего развития друз, может приводить к возникновению неэкссудативной предисциформной макулярной дегенерации либо экссудативной дисциформной ее формы с хороидальной либо субретинальной неоваскуляризацией. Такие превращения происходят позднее, к пятидесяти-шестидесяти годам жизни человека, причем твердые друзы провоцируют развитие атрофических изменений, а мягкие сливные друзы, которые расположены билатерально, могут вызывать экссудативную отслойку пигментного эпителия, как и иные осложнения, стимулирующие дальнейшее прогрессирование процесса.
Neurological symptoms in patients with optic nerve disc drusen
Contact:
Drusen of the optic nerve disc are one of the most common anomalies of the optic nerve. In 2016-2017, the authors carried out a research of 6802 people working in the same company. Anomalies of an optic nerve disc in the forms of drusen were found in 35 people, i.e., 0.5%. However, only few publications describe the neurological symptoms associated with this pathology. In this article we analyze the neurologic symptoms in patients with optic nerve disc drusen. The published works describe such symptoms as headaches and dizziness. The neurologic research showed migraines, epileptic seizures and intracranial hypertension. For this group of patients, changes on the EEG in the form of rhythm disturbances were typical. Magnetic resonance imaging of the brain showed disorders of liquor spaces, congenital malformations and brain neoplasms. Existence of neurological symptoms in patients with optic nerve abnormalities confirms the importance of further studies of this issue.
Key words: drusen of the optic nerve disc, migraines, intracranial hypertension, epilepsy, brain MRI.
Актуальность
Одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития зрительного нерва являются друзы (ДЗН). В США и Великобритании друзы (ДЗН) встречаются примерно в 1-4%, в 85% случаев ― имеют двухсторонний характер поражения [1, 2]. В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены собственные исследования. По итогам обследования 6802 человек, работающих в одной холдинговой компании, аномалии ДЗН, а именно друзы ДЗН, выявлены у 35 человек, что составило 0,5%.
Есть предположения, что друзы ДЗН являются генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью [3, 4]. В настоящее время патогенез образования друз ДЗН до конца не изучен. Согласно одной из теорий, снижение скорости аксоплазматического тока запускает распад нервных волокон с последующим накоплением кальцинированных клеточных компонентов [5]. По другой теории в основе внутриклеточного митохондриального кальциноза лежит сниженный аксональный транспорт, при котором митохондрии, продолжая накапливать кальций, выходят во внеклеточное пространство, где постепенно дегенерируют в кальцинированные микротельца, формирующие друзы [6]. Друзы ДЗН ― это гиалиновые, кальцифицированные, межклеточные образования, расположенные в области ДЗН.
Выделяют поверхностно и глубоко расположенные друзы ДЗН. Поверхностные друзы могут быть выявлены при офтальмоскопическом исследовании. Они визуализируются в виде проминирующих бело-желтых, округлых телец расположенных на поверхности диска чаще в носовой половине. Однако при более глубоком их расположении в тканях ДЗН, когда друзы не выявляются при офтальмоскопии, а картина глазного дна напоминает застойный ДЗН возникают диагностические трудности [7]. Дифференциальная диагностика в таких случаях наиболее практически значима, так как основной причиной застойного диска является внутричерепная гипертензия [8, 9]. С целью выявления вызвавших ее причин проводят нейровизуализационные исследования головного мозга.
В 92,5% случаев друзы ДЗН приводят к развитию атрофии зрительного нерва, а в 24-87% случаев друзы обуславливают медленно прогрессирующие дефекты периферического и парацентрального поля зрения [10, 11].
Помимо нарушения зрительных функций, были описаны и неврологические проявления у пациентов с верифицированными друзами ДЗН. Однако вся опубликованная литература на данную тему немногочисленна и не обобщалась.
В 1979 году был впервые описан случай сочетания друз ДЗН и идиопатической внутричерепной гипертензии у женщины 42 лет с головными болями в анамнезе [18]. В дальнейшем были опубликованы клинические случаи сочетания друз и идиопатической внутричерепной гипертензии, в том числе и у детей 26. Так, в 2004 году был описан клинический случай идиопатической внутричерепной гипертензии у девочки 11 лет с друзами ДЗН с жалобами на головные боли. По результатам обследования было выявлено: двустороннее увеличение зон слепого пятна; увеличение давления цереброспинальной жидкости до 40 мм вод. ст. и отсутствие изменения состава ликвора [27].
Изучением неврологической симптоматики у детей с друзами ДЗН занимались финские ученые [28]. Обследовав группу из 50 детей, они выявили у них следующие неврологические симптомы: головная боль, рвота, судороги. Данные симптомы авторы разделили на 2 группы: 1) симптомы легкой дисфункции головного мозга; 2) мигрень и эпилепсия. У 24% детей отмечались эпилептические приступы. У 50% детей отмечалась патологическая ЭЭГ, типичная в одних случаях для эпилепсии, в других ― для мигрени.
Впервые эпилептические приступы у пациентов с верифицированными друзами ДЗН были описаны в 1957 году и были выявлены в 3,3% случаев [29]. В последующих исследованиях частота выявления эпилепсии по данным разных авторов составила от 2,6 до 22,5% случаев [3, 13-16]. Данные показатели превышают распространенность эпилепсии в общей популяции, которая составляет 0,5-1% [30].
Первое изучение показателей ЭЭГ у пациентов с друзами ДЗН относится к 1945 году [31]. В 1973 году был обследован 31 пациент с друзами ДЗН, у 12 из них была выявлена патологическая ЭЭГ, но только у 1 был подтвержден диагноз латентной эпилепсии [32]. В дальнейшем патологические ритмы на ЭЭГ у пациентов с друзами ДЗН выявили в 21,6-50% случаев [13, 15, 16] случаев. В 1966 году найденные изменения на ЭЭГ было предложено разделить на группы: пограничные изменения, незначительное отклонение от нормы, умеренные отклонения, выраженные отклонения [3]. В 1983 году в Скандинавии в ходе неврологического обследования группы из 40 пациентов, кроме 9 случаев эпилепсии были также выявлены 2 аденомы гипофиза, 1 опухоль гипоталамической области, 2 интракраниальные аневризмы, 1 субдуральная гематома. В ходе радиологического обследования этих пациентов было отмечено увеличение турецкого седла в 5 случаях и симптом «пустого турецкого седла» в одном случае. По данным пневмоэнцефалографии было выявлено: «пустое турецкое седло» у 1-го пациента, опухоли гипофиза у 2-х пациентов и еще у 2-х ― асимметрия боковых желудочков [13].
Появления новых методов нейровизуализации, таких как МРТ, позволило более детально диагностировать патологию головного мозга, в том числе и при друзах ДЗН.
По данным собственных исследований, у 51 пациента с верифицированными друзами ДЗН были выявлены жалобы на головные боли и головокружения. На основании жалоб и выявления дефектов в поле зрения у обследуемых пациентов, неврологом было назначено МРТ головного мозга. По данным заключений МРТ головного мозга выявлено: изменение ликворных пространств у 44 пациентов (расширения и асимметрии желудочков и субарахноидальных пространств, расширение базальных цистерн, расширение пространств Вирхова ― Робина), а у 2-х пациентов ― расширение супраселлярной цистерны и симптом «пустого турецкого седла». Чаще изменения ликворных пространств отмечались у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет [33, 34]. Кроме того, по данным МРТ головного мозга, была диагностирована врожденная патология: сосудистая артериовенозная мальформация (Спецлер-Мартин ― 4-5 ст.) у 1пациента, мешотчатая аневризма средней мозговой артерии у 1 пациента и эктопия миндалин мозжечка у 4 пациентов. Выявлены новообразования: микроаденома гипофиза у 1 и кисты шишковидной железы у 2 пациентов [35].
Заключение
Таким образом, в данной статье представлен обзор литературы по наличию неврологических проявлений у пациентов с верифицированными друзами ДЗН. По результатам опубликованных материалов у пациентов с друзами ДЗН были описаны жалобы на головную боль, головокружение, выпадение полей зрения. При неврологическом обследовании подтверждены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензии. У данной категории пациентов были выявлены изменения на ЭЭГ головного мозга, обнаружены изменения ликворных пространств, врожденные мальформации, новообразования головного мозга на МРТ головного мозга. Аналогичные неврологические проявления могут быть и у пациентов с застойными дисками зрительного нерва. Данные факты подтверждают необходимость неврологического обследования пациентов с аномалиями развития зрительного нерва.
Друзы (от нем. «druse» - железа) имеют вид желтовато-белых отложений, локализующихся в мембране Бруха, а также пигментном эпителии сетчатки глаза. Гистологическая картина друз впервые была представлена и описана в середине XIX века. Позднее в медицинских публикациях, доминантные наследственные друзы встречались под различными названиями: «хороидит Хатчинсона-Тая», «хороидит Гуттата», «фамильный хороидит», «поверхностный хороиретинит Холсоуса-Баттена», «гиалиновая дистрофия», «кристаллиновая ретинальная дегенерация», «сотовидная дегенерация Дойне», и пр.
Отождествлять друзы мембраны Бруха с друзами ДЗН не стоит. По мнению ряда исследователей, эти сходные офтальмоскопически образования, весьма различны по структуре, что и выявляется в гистологических исследованиях. При этом, между друзами мембраны Бруха (наследственными) и друзами, выявленными офтальмоскопически при обследовании на сенильную макулодистрофию, отличий не найдено, что подтверждается в микроскопических, ультраструктурных и гистологических исследованиях. Поэтому, наследственные друзы в настоящее время принято рассматривать, как начальную стадию дистрофии макулярной области связанной с возрастом, которая ранее называлась сенильной макулодистрофией.
Доказано, что у пациентов, имеющих фамильные друзы отмечается общее наследственно-дегенеративное заболевание органа зрения, которое нередко становится причиной снижения зрения к возрасту шестидесяти, семидесяти лет. В связи с вариациями экспресси гена и неполной его пенетрантностью иногда довольно трудно определить в одной семье число заболевших. На основании результатов проводимых исследований пациентов старше 50 лет, было установлено, что с возрастом частота выявления друз серьезно увеличивается, кроме того, у мужчин они встречаются значительно чаще.
Neurological symptoms in patients with optic nerve disc drusen
Contact:
Drusen of the optic nerve disc are one of the most common anomalies of the optic nerve. In 2016-2017, the authors carried out a research of 6802 people working in the same company. Anomalies of an optic nerve disc in the forms of drusen were found in 35 people, i.e., 0.5%. However, only few publications describe the neurological symptoms associated with this pathology. In this article we analyze the neurologic symptoms in patients with optic nerve disc drusen. The published works describe such symptoms as headaches and dizziness. The neurologic research showed migraines, epileptic seizures and intracranial hypertension. For this group of patients, changes on the EEG in the form of rhythm disturbances were typical. Magnetic resonance imaging of the brain showed disorders of liquor spaces, congenital malformations and brain neoplasms. Existence of neurological symptoms in patients with optic nerve abnormalities confirms the importance of further studies of this issue.
Key words: drusen of the optic nerve disc, migraines, intracranial hypertension, epilepsy, brain MRI.
Актуальность
Одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития зрительного нерва являются друзы (ДЗН). В США и Великобритании друзы (ДЗН) встречаются примерно в 1-4%, в 85% случаев ― имеют двухсторонний характер поражения [1, 2]. В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены собственные исследования. По итогам обследования 6802 человек, работающих в одной холдинговой компании, аномалии ДЗН, а именно друзы ДЗН, выявлены у 35 человек, что составило 0,5%.
Есть предположения, что друзы ДЗН являются генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью [3, 4]. В настоящее время патогенез образования друз ДЗН до конца не изучен. Согласно одной из теорий, снижение скорости аксоплазматического тока запускает распад нервных волокон с последующим накоплением кальцинированных клеточных компонентов [5]. По другой теории в основе внутриклеточного митохондриального кальциноза лежит сниженный аксональный транспорт, при котором митохондрии, продолжая накапливать кальций, выходят во внеклеточное пространство, где постепенно дегенерируют в кальцинированные микротельца, формирующие друзы [6]. Друзы ДЗН ― это гиалиновые, кальцифицированные, межклеточные образования, расположенные в области ДЗН.
Выделяют поверхностно и глубоко расположенные друзы ДЗН. Поверхностные друзы могут быть выявлены при офтальмоскопическом исследовании. Они визуализируются в виде проминирующих бело-желтых, округлых телец расположенных на поверхности диска чаще в носовой половине. Однако при более глубоком их расположении в тканях ДЗН, когда друзы не выявляются при офтальмоскопии, а картина глазного дна напоминает застойный ДЗН возникают диагностические трудности [7]. Дифференциальная диагностика в таких случаях наиболее практически значима, так как основной причиной застойного диска является внутричерепная гипертензия [8, 9]. С целью выявления вызвавших ее причин проводят нейровизуализационные исследования головного мозга.
В 92,5% случаев друзы ДЗН приводят к развитию атрофии зрительного нерва, а в 24-87% случаев друзы обуславливают медленно прогрессирующие дефекты периферического и парацентрального поля зрения [10, 11].
Помимо нарушения зрительных функций, были описаны и неврологические проявления у пациентов с верифицированными друзами ДЗН. Однако вся опубликованная литература на данную тему немногочисленна и не обобщалась.
В 1979 году был впервые описан случай сочетания друз ДЗН и идиопатической внутричерепной гипертензии у женщины 42 лет с головными болями в анамнезе [18]. В дальнейшем были опубликованы клинические случаи сочетания друз и идиопатической внутричерепной гипертензии, в том числе и у детей 19. Так, в 2004 году был описан клинический случай идиопатической внутричерепной гипертензии у девочки 11 лет с друзами ДЗН с жалобами на головные боли. По результатам обследования было выявлено: двустороннее увеличение зон слепого пятна; увеличение давления цереброспинальной жидкости до 40 мм вод. ст. и отсутствие изменения состава ликвора [27].
Изучением неврологической симптоматики у детей с друзами ДЗН занимались финские ученые [28]. Обследовав группу из 50 детей, они выявили у них следующие неврологические симптомы: головная боль, рвота, судороги. Данные симптомы авторы разделили на 2 группы: 1) симптомы легкой дисфункции головного мозга; 2) мигрень и эпилепсия. У 24% детей отмечались эпилептические приступы. У 50% детей отмечалась патологическая ЭЭГ, типичная в одних случаях для эпилепсии, в других ― для мигрени.
Впервые эпилептические приступы у пациентов с верифицированными друзами ДЗН были описаны в 1957 году и были выявлены в 3,3% случаев [29]. В последующих исследованиях частота выявления эпилепсии по данным разных авторов составила от 2,6 до 22,5% случаев [3, 13-16]. Данные показатели превышают распространенность эпилепсии в общей популяции, которая составляет 0,5-1% [30].
Первое изучение показателей ЭЭГ у пациентов с друзами ДЗН относится к 1945 году [31]. В 1973 году был обследован 31 пациент с друзами ДЗН, у 12 из них была выявлена патологическая ЭЭГ, но только у 1 был подтвержден диагноз латентной эпилепсии [32]. В дальнейшем патологические ритмы на ЭЭГ у пациентов с друзами ДЗН выявили в 21,6-50% случаев [13, 15, 16] случаев. В 1966 году найденные изменения на ЭЭГ было предложено разделить на группы: пограничные изменения, незначительное отклонение от нормы, умеренные отклонения, выраженные отклонения [3]. В 1983 году в Скандинавии в ходе неврологического обследования группы из 40 пациентов, кроме 9 случаев эпилепсии были также выявлены 2 аденомы гипофиза, 1 опухоль гипоталамической области, 2 интракраниальные аневризмы, 1 субдуральная гематома. В ходе радиологического обследования этих пациентов было отмечено увеличение турецкого седла в 5 случаях и симптом «пустого турецкого седла» в одном случае. По данным пневмоэнцефалографии было выявлено: «пустое турецкое седло» у 1-го пациента, опухоли гипофиза у 2-х пациентов и еще у 2-х ― асимметрия боковых желудочков [13].
Появления новых методов нейровизуализации, таких как МРТ, позволило более детально диагностировать патологию головного мозга, в том числе и при друзах ДЗН.
По данным собственных исследований, у 51 пациента с верифицированными друзами ДЗН были выявлены жалобы на головные боли и головокружения. На основании жалоб и выявления дефектов в поле зрения у обследуемых пациентов, неврологом было назначено МРТ головного мозга. По данным заключений МРТ головного мозга выявлено: изменение ликворных пространств у 44 пациентов (расширения и асимметрии желудочков и субарахноидальных пространств, расширение базальных цистерн, расширение пространств Вирхова ― Робина), а у 2-х пациентов ― расширение супраселлярной цистерны и симптом «пустого турецкого седла». Чаще изменения ликворных пространств отмечались у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет [33, 34]. Кроме того, по данным МРТ головного мозга, была диагностирована врожденная патология: сосудистая артериовенозная мальформация (Спецлер-Мартин ― 4-5 ст.) у 1пациента, мешотчатая аневризма средней мозговой артерии у 1 пациента и эктопия миндалин мозжечка у 4 пациентов. Выявлены новообразования: микроаденома гипофиза у 1 и кисты шишковидной железы у 2 пациентов [35].
Заключение
Таким образом, в данной статье представлен обзор литературы по наличию неврологических проявлений у пациентов с верифицированными друзами ДЗН. По результатам опубликованных материалов у пациентов с друзами ДЗН были описаны жалобы на головную боль, головокружение, выпадение полей зрения. При неврологическом обследовании подтверждены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензии. У данной категории пациентов были выявлены изменения на ЭЭГ головного мозга, обнаружены изменения ликворных пространств, врожденные мальформации, новообразования головного мозга на МРТ головного мозга. Аналогичные неврологические проявления могут быть и у пациентов с застойными дисками зрительного нерва. Данные факты подтверждают необходимость неврологического обследования пациентов с аномалиями развития зрительного нерва.
Друзы (от нем. «druse» - железа) имеют вид желтовато-белых отложений, локализующихся в мембране Бруха, а также пигментном эпителии сетчатки глаза. Гистологическая картина друз впервые была представлена и описана в середине XIX века. Позднее в медицинских публикациях, доминантные наследственные друзы встречались под различными названиями: «хороидит Хатчинсона-Тая», «хороидит Гуттата», «фамильный хороидит», «поверхностный хороиретинит Холсоуса-Баттена», «гиалиновая дистрофия», «кристаллиновая ретинальная дегенерация», «сотовидная дегенерация Дойне», и пр.
Отождествлять друзы мембраны Бруха с друзами ДЗН не стоит. По мнению ряда исследователей, эти сходные офтальмоскопически образования, весьма различны по структуре, что и выявляется в гистологических исследованиях. При этом, между друзами мембраны Бруха (наследственными) и друзами, выявленными офтальмоскопически при обследовании на сенильную макулодистрофию, отличий не найдено, что подтверждается в микроскопических, ультраструктурных и гистологических исследованиях. Поэтому, наследственные друзы в настоящее время принято рассматривать, как начальную стадию дистрофии макулярной области связанной с возрастом, которая ранее называлась сенильной макулодистрофией.
Доказано, что у пациентов, имеющих фамильные друзы отмечается общее наследственно-дегенеративное заболевание органа зрения, которое нередко становится причиной снижения зрения к возрасту шестидесяти, семидесяти лет. В связи с вариациями экспресси гена и неполной его пенетрантностью иногда довольно трудно определить в одной семье число заболевших. На основании результатов проводимых исследований пациентов старше 50 лет, было установлено, что с возрастом частота выявления друз серьезно увеличивается, кроме того, у мужчин они встречаются значительно чаще.
Читайте также: