Для диагностики смещения суставного диска височно нижнечелюстного сустава внчс применяют метод
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Смещение диска с редукцией (СДсР)
2. Синонимы:
• Вправляемое смещение диска, «щелкающая» челюсть, смещение диска с вправлением, реципрокный щелчок
3. Определение:
• Смещение или децентрация диска с закрытым ртом с нормализацией его положения при открывании рта
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Задний пучок диска находится спереди от наивысшей точки мыщелка при закрытом рте на косых сагиттальных МР-изображениях
• Локализация:
о Диск может смещаться в следующих направлениях:
- Кпереди: полностью или частично
- Кпереди (с ротацией): кнутри или кнаружи
- Вбок: кнутри или кнаружи
- Кзади: более вероятен подвывих мыщелка
• Морфология:
о Диск обычно имеет нормальную двояковогнутую форму; может быть деформирован:
- Передне-задние размеры смещенного диска могут быть уменьшены
- Задний пучок может быть утолщен или истончен
о Смещение диска может быть полным или частичным:
- Частичное: смещенный диск лишь частично вправляется при открывании рта:
Одна часть диска остается смещенной, другая часть занимает нормальное положение относительно мыщелка
Любое смещение может быть полным или частичным
Частичное смещение преимущественно внутреннее или наружное
(Слева) На серии из восьми изображений ВНЧС показано положение компонентов сустава при «чистом» переднем смещении диска с редукцией в процессе открывания и закрывания рта. Мыщелок занимает слегка более заднее и верхнее положение в суставной ямке вследствие отклонения толстого заднего пучка от его нормального положения на 12 часах относительно мыщелка.
(Справа) Начинается ротация мыщелка, сопровождающаяся легким расширением верхнего отдела суставного пространства. Диск «начинает» выдавливаться кпереди. (Слева) Начинается трансляция мыщелка, сопровождающаяся расширением верхнею отдела суставного пространства, в т.ч. сзади. Диск продолжает «выдавливаться» кпереди и деформируется (изгибается), растягивая переднюю стенку капсулы.
(Справа) Диск возвращается обратно мыщелком, проходящим по заднему диску и вставляющимся в промежуточную зону диска, приводя к щелчку. Определяется расширение кровеносных сосудов в задисковых тканях, наблюдаемое в норме при трансляции мыщелка. (Слева) Продолжается трансляция мыщелка по диску (к границе нормальной подвижности).
(Справа) Во время начальной фазы закрывания рта диск и мыщелок остаются в положении редукции, диск имеет относительно нормальную (двояковогнутую) форму.
2. КТ при смещении диска височно-нижнечелюстного сустава с редукцией:
• КЛКТ:
о Диск не визуализируется на КЛКТ
о Уменьшение размеров верхнего или заднего суставного пространства свидетельствует о большей вероятности смещения диска или истончения мягких тканей
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ:
- В норме Т1 и Т2 сигнал в диске гипоинтенсивный
- На продольном срезе диск имеет двояковогнутую форму:
Наиболее толстая часть диска-задний пучок, наиболее тонкая - переходная зона
- Дегенерация диска: может наблюдаться промежуточный Т1 сигнал
• Выбор протокола:
о Поверхностные катушки с обеих сторон
о PD или Т1 взвешенные изображения перпендикулярно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков
о PD или Т1 взвешенные изображения параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков при закрытом рте
о При закрытом рте:
- Максимальный контакт зубов
о При открытом рте:
- Пациенту следует открыть рот до щелчка и еще сильнее
- Для поддержания открытого состояния в рот помещается фиксатор (напр., шприц, обернутый марлей)
(Слева) Мыщелок не полностью находится в суставной ямке, но диск остается в нормальном положении.
(Справа) В завершающей стадии закрывания рта до момента контакта зубов мыщелок находится в суставной ямке, а диск смещается вновь, обусловливая более мягкий щелчок закрытия рта. Задние связки диска растянуты и находятся в положении между 11 и 12 часами относительно мыщелка. (Слева) На косой сагиттальной PD МРТ (с закрытым ртом) визуализируется смещенный кпереди диск, задний пучок, которого находится на 10 часах относительно мыщелка. На более медиальном срезе диск занял нормальное положение. Следовательно, речь идет о частичном смещении диска.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ (с открытым ртом) визуализируется промежуточная зона между мыщелком и гребнем суставного возвышения. В этом случае можно сделать заключение о частичном переднем смещении диска с редукцией. (Слева) На косом сагиттальном изображении центральных отделов ВНЧС с открытым ртом визуализируется вправившийся диск в этой зоне. При закрытом рте (изображения не продемонстрированы) диск был смещен кпереди.
(Справа) На косом сагиттальном изображении у этого же пациента (медиальнее по отношению к предыдущему срезу) визуализируется частично вправившийся диск. Задний пучок диска находится между мыщелком и суставным возвышением. Заключение: переднее смещение с частичной редукцией.
в) Дифференциальная диагностика смещения диска височно-нижнечелюстного сустава с редукцией:
1. Смещение диска без редукции
• В 15% щелчки в суставе обусловлены смещением диска без редукции (СДбР)
• Диск не возвращается в нормальное положение при открытом рте, но щелчок присутствует
2. Фиброзные тяжи и спайки («приклеенный» диск)
• Диск, спаянный с суставным возвышением, не смещающийся относительно его заднего ската
• Трансляция мыщелка происходит вдоль нижней поверхности диска; мыщелок может смещаться кпереди относительно переднего пучка
• Неровности суставных поверхностей при дегенеративном заболевании сустава (ДЗС) могут ограничивать функциональные движения и приводить к появлению щелчков
3. Деформация суставных поверхностей
• Деформированные поверхности могут ограничивать функциональные движения и приводить к щелчкам
• Иногда изменения неотличимы от смещения диска на ранней стадии
4. Подвывих мыщелка:
• Трансляция мыщелка далеко кпереди и кверху от суставного возвышения и, редко, кпереди от суставного диска
• Может рассматриваться как форма заднего смещения диска:
о Мыщелок упирается в переднюю стенку капсулы спереди от переднего пучка внутрисуставного диска
• Сочетается с щелчками или «запиранием» челюсти при открывании рта («открытый замок»)
5. Свободные тела (например, синовиальный хондроматоз):
• Могут приводить к появлению звуков в суставе, напоминающих щелчки
6. Гипермобильность ВНЧС:
• Толчок или глухой звук в одной и той же области при открывании или закрывании рта
• Дискоординация мыщелка, диска, суставного возвышения
• Смещение нижней челюсти/подвывих в анамнезе
• Функция/положение диска: норма
• Отсутствие боли в ВНЧС
• Отклонение челюсти от срединной линии больше при гипермобильности ВНЧС, чем при смещении диска
(Слева) На косой сагиттальной МРТ наружных отделов ВНЧС с за крытым ртом визуализируется задний пучокгя частично смещенный напротив 10 часов относительно мыщелка.
(Справа) На корональном изображении (под углом) у этого же пациента определяется боковое (наружное) смещение диска. Диск с внутренней стороны ВНЧС не визуализируется, медиальная коллатеральная связка растянута. (Слева) На косой сагиттальной PD МРТ с открытым ртом у этого же пациента определяется редукция диска, промежуточная зона которого находится между мыщелком и суставным возвышением. Трансляция мыщелка лишь незначительно отклонена от нормы. Заключение: боковое смещение с редукцией.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ медиальных отделов ВНЧС с закрытым ртом визуализируется уплощенный задний пучок диска, расположенный между 10 и 11 часами относительно мыщелка. Утолщенная задняя связка, прикрепляющая диск к височной кости, визуализируется на 12 часах. (Слева) На косом корональном срезе у этого же пациента определяется боковое смещение диска кнутри. В наружных отделах НВЧС диск не визуализируется. Удлинена наружная коллатеральная связка.
(Справа) На PD МРТ наружных отделов ВНЧС с открытым ртом у этого же пациента визуализируется промежуточная зона диска между мыщелком и суставным возвышением. Заключение: боковое (кнутри) смещение диска с редукцией. Обратите внимание на хорошо различимую заднюю связку диска, крепящую его к височной кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Биомеханическая:
- Травма; прямая и опосредованная
- Парафункция
о Биохимическая:
- Стимуляция продукции матриксной металлопротеиназы и цитокинов эстрогеном и релаксином
2. Стадирование, градации, классификация:
• Прогрессирующее смещение диска связано с потерей протеогликанов и растяжением удерживающих связок
• Расстояние, преодолеваемое мыщелком от суставной ямки при открывании рта вплоть до возникновения щелчка, грубо соотносится с расстоянием до появления реципрокного щелчка при закрывании рта:
о Что имеет большое значение, если предполагается использование устройств для репозиции при переднем смещении суставного диска
• Ранняя редукция при открывании рта:
о Восстановление нормального положения диска относительно мыщелка при его движении вдоль задней 1/2 ската к вершине суставного возвышения
• Срединная редукция:
о Диск принимает нормальное положение по отношению к мыщелку, когда последний находится между средней точкой ската и гребнем суставного возвышения
• Поздняя редукция:
о Диск восстанавливает нормальное отношение по отношению к мыщелку, когда последний находится на вершине суставного возвышения или проходит ее
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Звуки/щелчки в суставе:
- Обычно реципрокные
- Щелчок: отчетливый короткий звук при движении челюсти:
Щелчок при открывании рта: возникает в раннюю, промежуточную или позднюю фазу цикла открывания рта
Щелчок при закрывании рта: возникает сразу же перед контактом зубов; не столь громкий, как щелчок при открывании, и может быть неслышным
- Отклонение мыщелка от нормальной траектории движения приводит к возникновению щелчков при открывании и закрывании рта
- Считается, что звук возникает при ударе мыщелка о височную кость с вклинением между ними мягких тканей
- В некоторых случаях СДсР щелчки в суставе отсутствуют
- С щелчками при открывании и закрывании рта связаны изменения скорости движения мыщелка (3-36 мс)
о Ограниченная боль в области ВНЧС
о Болезненность мышц вокруг ВНЧС
о Возможна гипермобильность мыщелка
• Другие признаки/симптомы:
о До щелчка скорость трансляции мыщелка снижается, и он отрывается от возвышения:
- Челюсть смещается в сторону поражения
о Во время щелчка увеличивается скорость движения мыщелка в передне-верхнем направлении:
- Отклонение челюсти корректируется (или избыточно корректируется) во время щелчка
2. Демография:
• Пол:
о Ж >> М
• Эпидемиология:
о Щелчки наблюдаются у 14-44% населения в целом
3. Течение и прогноз:
• У 7% пациентов с щелчками появляются более тяжелые симптомы
• Неизвестна частота прогрессирования вправляемого смещения диска в невправляемое и ДЗС
• У (вплоть до) 1/3 «бессимптомных» пациентов может обнаруживаться смещение диска на МРТ
• У 70% «симптоматических» пациентов обнаруживается смещение диска (всегда соотносится с клиническими данными)
4. Лечение:
• Паллиативное
5. Сонография:
• В настоящее время для дифференцировки различных звуков в ВНЧС у пациентов с болью в лице и нарушениями жевания используется звуковой анализ
• Спектральный анализ звуков может использоваться в качестве скринингового метода для дифференциальной диагностики нарушений со стороны внутренних структур ВНЧС со смещением и без, выявления дегенеративного заболевания с крепитацией
• Специфические диагностические признаки не определены
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подтвердите смещение заднего пучка диска
2. Советы по интерпретации изображений:
• Реальную конфигурацию диска можно изучить точнее на изображениях, полученных при открытом и закрытом рте:
о Диск восстанавливает нормальное анатомическое положение по отношению к мыщелку и суставному возвышению
• При открытом рте форму диска лучше всего можно оценить после редукции
3. Возможные ошибки:
• Если МР-исследование не выполнено при максимальном контакте зубов, возможна картина нормы
• Усреднение объема на уровне вершины мыщелка, диска, суставной ямки затрудняет оценку заднего пучка диска при закрытом рте
• Максимальная деформация диска с нарушением его конфигурации может наблюдаться непосредственно перед редукцией (щелчком при открывании рта):
о Что может привести к переоценке хронических изменений внутренних структур ВНЧС
• Если исследование выполняется с максимально открытым ртом, СДсР можно спутать с СДбР
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Московский государственный медико-стоматологический университет
Московский государственный медико-стоматологический университет
Алгоритм диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
Журнал: Российская стоматология. 2013;6(2): 20‑25
Бекреев В.В., Васильев А.Ю., Рабинович С.А. Алгоритм диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Российская стоматология. 2013;6(2):20‑25.
Bekreev VV, Vasil'ev AIu, Rabinovich SA. The algorithm for diagnostics and treatment of internal lesions in the temporomandibular joint. Russian Stomatology. 2013;6(2):20‑25. (In Russ.).
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Цель исследования - оценка эффективности комплексного лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Установлено, что при совместном участии ортодонта, стоматолога-ортопеда, челюстно-лицевого хирурга с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов лечения, включающих применение каппы и гидравлического прессинга, в 78,9% случаев достигается репозиция суставного диска и восстановление функции ВНЧС.
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Московский государственный медико-стоматологический университет
Московский государственный медико-стоматологический университет
Среди патологических процессов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), наиболее часто встречаются внутренние нарушения, которые, по данным различных авторов, наблюдаются у 70-89% больных, обращающихся к врачу-стоматологу с жалобами на нарушение функции этого сочленения [2]. «Внутренние нарушения ВНЧС» - собирательный термин, включающий состояния, при которых имеется патология мягкотканных элементов сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы) и изменения их анатомических и функциональных взаимоотношений. Главными причинами внутренних нарушений ВНЧС являются нарушение окклюзии [1, 7] и неполноценность связочного аппарата ВНЧС [8]. Чаще всего при растяжении заднедисковой связки происходит переднее смещение суставного диска. При этом головка нижней челюсти во время открывания рта постоянно травмирует переднюю часть суставного диска и деформирует в виде его перегиба или сжатия [9]. Если в начальных стадиях внутренних нарушений при применении каппы достигается репозиция суставного диска, то в поздних стадиях при невправляемом смещении диска это часто практически невозможно. В таких случаях смещенный суставной диск при попытке воспроизведения движений нижней челюсти остается неподвижным, а взаимная травма элементов сочленения обусловливает развитие воспалительного процесса, дегенерацию диска, образование фиброзных спаек (склерозирование), вторичный остеоартроз [9].
Все это приводит к сращению диска с окружающими тканями, что значительно затрудняет репозицию суставного диска при лечении. Лечение с помощью каппы (окклюзионной шины), восстановлением нормальной окклюзии далеко не всегда приводит к нормализации положения суставного диска [11], а репонирование диска хирургическими методами без учета окклюзии часто приводит к рецидиву данной патологии. В связи с отсутствием общепризнанной классификации заболеваний ВНЧС и алгоритмов лечения внутренних нарушений ВНЧС у стоматологов любой специализации на амбулаторном приеме возникают определенные трудности как с диагностикой, так и с выбором методов лечения пациентов с данной патологией.
Цель исследования - изучение эффективности различных методов комплексного лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС для создания алгоритма их лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Материал и методы
Проведено обследование и лечение 492 пациентов (398 женщин и 94 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с внутренними нарушениями ВНЧС. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта и боль при движениях нижней челюсти, щелканье и хруст в ВНЧС. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них выявлены в различной степени дислокация суставного диска, его деформация и дегенерация. В начале лечения всем пациентам врачом-ортодонтом изготавливали индивидуальные мягкие миорелаксирующие каппы. В случаях недостаточной их эффективности с целью создания условий для вправления смещенного суставного диска применен ранее нами описанный метод гидравлического прессинга [3, 4]. Проводилась пункция верхнего или нижнего пространства пораженного ВНЧС, для его увеличения и расширения суставной щели вводилось от 0,7 до 1 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида. Объем пунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по одной артропункции 1-2 раза в неделю. Контроль за положением суставного диска в процессе лечения осуществлялся сонографически [5]. Сонографическое исследование было проведено на аппарате HD 11XE («Philips») с использованием линейного датчика 12,0 Мг. Все артропункции проводились под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, во время процедуры и сразу после нее, а также через неделю для определения стабильности полученных результатов. Кроме того, УЗИ осуществлялось перед применением каппы, после окончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно в процессе ее ношения. В случаях неэффективности обоих методов лечения (гидравлического прессинга и применения каппы) с целью обеспечения подвижности суставного диска проводилась под общим обезболиванием операция лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [6].
Материал и методы
Артроскопическое вмешательство проведено у 18 пациентов (17 женщин, 1 мужчина) в возрасте от 22 до 45 лет. Каждому пациенту проводились магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгенографическое исследование, которые подтверждали диагноз хронического вывиха суставного диска ВНЧС, вторичного остеоартроза (рис. 1). Рисунок 1. Магнитно-резонансные томограммы ВНЧС пациентки В. На МР-томограммах левого ВНЧС на Т1 и Pd-взвешенных изображениях в сагиттальных плоскостях суставной диск смещен кпереди и расположен у передней поверхности головки нижней челюсти над верхушкой суставного бугорка. При открывании рта подвижность головки нижней челюсти ограничена. Смещение суставного диска сохраняется. Диск деформируется в виде перегиба. Задняя дисковисочная связка отчетливо не визуализируется. Определяется незначительное количество свободной жидкости в верхнем отделе сустава. Заключение: МР-томографические признаки невправляемого смещения суставного диска с признаками реактивного синовита в левом ВНЧС.
Всем больным до артроскопии в течение 4-6 мес проводилось консервативное лечение, которое оказалось, к сожалению, неэффективным. Пациенты предъявляли жалобы на боли в покое и при движениях нижней челюсти, а также ограничение открывания рта, которое у 14 из них было не более 3 см, а у 4 - менее 2,5 см. Разобщающая или миорелаксирующая каппа (в зависимости от показаний) применялась всем пациентам как до операции, так и после операции. Всего выполнено 26 лечебно-диагностических артроскопических вмешательств (у 8 пациентов оперативное вмешательство осуществлялось с двух сторон). Артроскопия проводилась с использованием артроскопа фирмы «Storz» по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [5], диаметром 1,9 мм под общим обезболиванием. После вмешательства пациенты находились в течение суток под наблюдением врача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначались антибиотики и обезболивающие средства.
После исчезновения острых воспалительных явлений в области периартикулярных тканей, а также внутри сустава (определялось с помощью УЗИ) назначалась механотерапия, которая осуществлялась с помощью аппарата TheraBite, Швеция (рис. 2). Рисунок 2. Аппарат TheraBite для механотерапии ВНЧС. При этом применялось правило «трех семерок» (семь раз в день по семь упражнений по семь секунд). Целью механотерапии являлось улучшение подвижности суставного диска. Контроль осуществлялся с помощью УЗИ, которые проводились ежемесячно. В случае недостаточной эффективности механотерапии применялся метод гидравлического расширения суставной щели (гидравлический прессинг) [3]. С этой целью в верхний или нижний отдел ВНЧС вводили до 1 мл 1% раствора лидокаина под контролем УЗИ, оценивали эффективность инъекции и определяли необходимое их количество. Обычно требовалось от одной до четырех артропункций с интервалами 1-2 нед. УЗИ проводили на высокоразрешающем оборудовании линейным датчиком с частотой 12 МГц [4].
Выводы
1. Применение метода гидравлического прессинга в комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС даже при невправляемом смещении суставного диска в 78,9% случаев приводит к восстановлению или улучшению функции нижней челюсти и работы ВНЧС.
2. При значительном ограничении открывания рта у пациентов с хроническим вывихом суставного диска перед использованием каппы целесообразно применение метода гидравлического прессинга с целью получения большей подвижности суставного диска. Если эффективность каппы недостаточна, необходимо проведение повторного курса гидравлического прессинга.
3. Артроскопическое вмешательство при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может быть достаточно эффективно лишь при комплексном лечении, включающем применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии в послеоперационном периоде.
4. При недостаточном эффекте применения консервативных методов проведение артроскопического хирургического вмешательства при комплексном лечении приводит к восстановлению положения суставного диска и функции сустава.
5. На всех этапах лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС при обострениях воспалительного процесса показано применение НПВС.
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Московский государственный медико-стоматологический университет
ФБЛПУ «Поликлиника №2» Минэкономразвития РФ, Российский университет Дружбы народов
Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ, Москва
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово
Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава в комплексном лечении пациентов с невправляемым смещением суставного диска
Журнал: Российская стоматология. 2012;5(3): 17‑24
Бекреев В.В., Рабинович С.А., Князев М.В., Груздева Т.А., Горбунова Е.В. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава в комплексном лечении пациентов с невправляемым смещением суставного диска. Российская стоматология. 2012;5(3):17‑24.
Bekreev VV, Rabinovich SA, Knyazev MV, Gruzdeva TA, Gorbunova EV. The role of temporomandibular joint arthroscopy in the complex treatment of patients presenting with the irreducible articular disk dislocation. Russian Stomatology. 2012;5(3):17‑24. (In Russ.).
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Представлены результаты артроскопического вмешательства при комплексном лечении пациентов с невправляемым смещением суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Освобождение суставного диска от фиброзных сращений, применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии обеспечивает возможность восстановления анатомических и функциональных взаимоотношений элементов сустава, нормализации или значительного увеличения объема движений нижней челюсти.
Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета
Московский государственный медико-стоматологический университет
ФБЛПУ «Поликлиника №2» Минэкономразвития РФ, Российский университет Дружбы народов
Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ, Москва
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Кемерово
Нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), согласно данным многочисленных научных публикаций, имеют от 40 до 70% населения России и других стран [2, 7, 9]. При этом у женщин патология ВНЧС возникает значительно чаще, чем у мужчин [8]. Жалобы пациентов могут быть различными: от щелканья и хруста в суставе до болевых ощущений и ограничения открывания рта. Они обусловлены различными морфологическими и функциональными нарушениями в области сустава. Но чаще всего обнаруживаются так называемые внутренние нарушения ВНЧС, которые определяются как нарушение анатомических и функциональных взаимоотношений между компонентами сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы, головки нижней челюсти) и составляют на специализированном приеме пациентов с этой патологией более 80% [9]. Одновременно у пациента может быть синовит, болевой синдром дисфункции, остеоартроз, а также их сочетание, но это разнообразие нозологических форм часто обусловлено или спровоцировано внутренними нарушениями ВНЧС. Причины внутренних нарушений могут быть различного генеза, но чаще всего таковыми являются нарушения окклюзии и состояния соединительной ткани [6]. Пусковые факторы патологического процесса в суставе могут быть разными: удаление зубов и их протезирование, необычное движение нижней челюсти или слишком широкое открывание рта при приеме пищи, зевании и лечении зубов. При этом происходит растяжение некоторых внутрисуставных связок, фиксирующих суставной диск, что приводит к его дислокации. Поскольку спереди в капсулу сустава вплетаются сухожилия верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы, чаще всего возникает переднее смещение суставного диска, но может быть медиальное, латеральное и заднее [9]. При переднем смещении суставного диска происходит постоянная травма смещенного участка диска головкой нижней челюсти, возникает его деформация и появляется хронический воспалительный процесс как следствие этой постоянной травмы. В течение нескольких лет (а в некоторых случаях даже месяцев) наступает конечная стадия внутренних нарушений - хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз [9]. Пациенты предъявляют жалобы на постоянные или периодические боли в области пораженного сустава, ограничение открывания рта. Ограничение открывания рта бывает выраженным (до 3 см и даже до 2 см между режущими краями верхних и нижних резцов) и значительно снижает качество жизни. Пациенты обращаются в различные стоматологические учреждения, но в лучшем случае при изготовлении им разобщающей или миорелаксирующей каппы они отмечают облегчение (уменьшение болей и небольшое увеличение степени открывания рта), или им предлагается хирургическое лечение, которое не всегда приводит к успеху, а в худшем случае говорят, что это трудноизлечимое заболевание. Применение медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур, а также механотерапии не приводит к желаемому результату. Использование каппы в этой стадии заболевания не приводит к нормализации положения внутрисуставных элементов, так как в суставе имеются фиброзные сращения и выраженная деформация суставного диска. На нашей кафедре разработан алгоритм лечения таких пациентов с одновременным применением каппы и метода гидравлического расширения суставной щели, применение которого в 84,4% случаев позволяет восстановить или значительно улучшить функцию сустава и устранить боли, но остальным пациентам с таким тяжелым поражением ВНЧС проведенное лечение оказывается малоэффективным или неэффективным [1]. Появление новых технологий в медицине позволяет расширить врачебные возможности. Привлекательным методом лечения заболеваний ВНЧС является артроскопия. Лечебно-диагностическая артроскопия при данной патологии применяется за рубежом и в России [10, 12], но широкого распространения не имеет. В отечественной литературе имеются единичные публикации на эту тему [5, 11].
Цель исследования - определение эффективности применения лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС для нормализации положения суставного диска и обеспечения его подвижности в комплексном лечении пациентов с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС.
Лучевая диагностика смещения диска височно-нижнечелюстного сустава с редукцией
а) Терминология:
• Смещение или децентрация диска относительно мыщелка с закрытым ртом, и нормализация его положения при открывании рта
б) Визуализация:
• Задний пучок диска находится спереди от самой верхней точки мыщелка при закрытом рте на косых сагиттальных изображениях
• Диск может смещаться в следующих направлениях:
о Кпереди: полностью или частично
о Кпереди с ротацией: кнутри или кнаружи
о Вбок: кнутри или кнаружи
о Кзади: более вероятен подвывих мыщелка
• КЛКТ: диск не визуализируется:
о Уменьшение верхнего суставного пространства увеличивает вероятность смещения диска или истончения мягких тканей
• МРТ: Т1 ВИ с открытым и закрытым ртом перпендикулярно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков:
о Т1 ВИ с закрытым ртом параллельно медиально-латеральной (длинной) оси мыщелков
(Слева) На косой сагиттальной PD МРТ определяется переднее смещение диска с редукцией. Наиболее задняя часть заднего пучка находится в положении 10 часов. Мыщелок незначительно смещен кзади по отношению к центру суставной ямки.
(Справа) На косой сагиттальной PD МРТ с открытым ртом у этого же пациента определяется, что переходная зона диска лежит между мыщелком и суставным возвышением, что свидетельствует о вправлении диска при открывании рта. Трансляция мыщелка не нарушена. (Слева) На косой сагиттальной PD МРТ визуализируется задний пучок, находящийся на 9 часах по отношению к мыщелку. Диск смещен кпереди.
(Справа) На PD МРТ с открытым ртом у этого же пациента визуализируется промежуточная зона диска между мыщелком и суставным возвышением. Не определяется трансляция диска по сравнению с изображениями, полученными при закрытом рте, что свидетельствует о спайках. Трансляция мыщелка лишь слегка отклоняется от нормы. Диск вправляется, но остается спаянным с суставной ямкой.
в) Дифференциальная диагностика:
• Смещение диска без редукции
• Подвывих мыщелка
• Нарушение формы суставных поверхностей
• Свободные тела (напр., синовиальный хондроматоз)
• Фиброзные тяжи и спайки в суставном пространстве
• Гипермобильность ВНЧС
г) Клинические особенности:
• Щелчки: четкие короткие звуки при движении нижней челюсти:
о Щелчки при открывании рта
о Щелчки при закрывании рта
• Женщины » мужчины
• Боль в области ВНЧС
• Болезненность мышц вокруг ВНЧС
• Возможно расширение передней границы трансляции мыщелка
Результаты и обсуждение
У всех пациентов при артроскопии обнаруживались фиброзирование в полости сустава и различной степени спаянность суставного диска с головкой нижней челюсти и(или) с поверхностью нижнечелюстной ямки (рис. 3). Рисунок 3. Фиброзные спайки (1) между головкой нижней челюсти (2) и суставным диском (3). а - пациент Z.; б - пациент F.
Во время вмешательства фиброзные сращения устранялись с помощью специальных инструментов при двухканальной артроскопии, а также гидравлическим расширением верхней и нижней суставной щели (рис. 4). Рисунок 4. Разрушение и удаление фиброзных сращений из полости сустава. а - введение инструмента в область фиброзных сращений; б - инструмент подведен под фиброзную спайку; в - захват кусачками фиброзной спайки; г - нижний отдел сустава в процессе очистки от фиброзных сращений. Видны остатки фиброзных волокон; 1 - головка нижней челюсти; 2 - суставной диск; 3 - фиброзные образования.
Одновременно осуществлялся лаваж ВНЧС (промывание полостей сустава физиологическим раствором в количестве 200-400 мл) с целью удаления продуктов воспаления и разрушенных фиброзных волокон. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, отечность тканей околоушно-жевательной области на стороне операции была умеренной или незначительной, исчезала на 3-6-й день, косметических дефектов впоследствии не оставалось (рис. 5). Рисунок 5. Внешний вид области вмешательства через 1-2 мес после артроскопии. а - пациентка Н., через 37 сут после артроскопии; б - пациентка Р., через 60 сут после артроскопии.
Сонографические исследования, проведенные в первые дни после операции, показали значительное улучшение положения суставного диска, но имелись воспалительные явления вследствие операционной травмы (рис. 6.1 и 6.2). Рисунок 6. Пациент К. Изображения ВНЧС. а - до артроскопии; б - через 7 сут после артроскопии. Рисунок 6. Пациент N. Изображения ВНЧС. а - до артроскопии; б - через 7 сут после артроскопии.
Через 2-3 недели после артроскопии, по стихании острых воспалительных явлений в области операционной травмы, начинали применять механотерапию. Раннее применение механотерапии обусловлено стремлением предупредить образование новых фиброзных сращений. Однако, как показали наши наблюдения, у больных, перенесших артроскопическое вмешательство, механотерапию следует проводить дозированно. В одном случае у пациентки после полуторамесячного применения аппарата TheraBite появились боли в оперированном суставе. При УЗИ обнаружен острый воспалительный процесс в полости сустава. Мы это расценили как осложнение механотерапии, поскольку пациентка, стремясь получить быстрейший эффект, пыталась увеличить степень открывания рта повышением силы механического воздействия на нижнюю челюсть. Конечно, стратегическая задача заключается в увеличении степени открывания рта, но не путем растяжения капсулы, связочного аппарата и дальнейшей деформации смещенного суставного диска при давлении на него головки нижней челюсти при попытке широкого открывания рта, а нормализацией положения суставного диска и восстановлением его функции. Поэтому тактическая задача на данном этапе лечения заключалась в подборе дозированных пассивных (с помощью аппарата) и активных движений нижней челюсти.
У другой пациентки также в результате чрезмерного применения механотерапии возникла болезненность собственно жевательной и височной мышц на противоположной стороне от пораженного сустава.
Гораздо более серьезное осложнение механотерапии после артроскопического вмешательства возникло у другой пациентки, которое заключалось в подвывихе суставного диска здорового (контралатерального) сустава. После двух артропункций с применением метода гидравлического прессинга удалось нормализовать положение суставного диска. Два вышеописанных осложнения купировались назначением противовоспалительного лечения и уменьшением активности механотерапии. Других осложнений при лечении больных с применением артроскопии не наблюдалось.
Ближайшие результаты комплексного лечения пациентов с применением артроскопии оценивались через 3-4 мес после операции. Восстановление полного объема движений отмечалось у 9 пациентов, у 7 человек открывание рта улучшилось до 4,0-4,2 см, а у 2 больных - только до 3,5-3,8 см. Жалобы на боли в указанные сроки после вмешательства никто из пациентов не предъявлял. При УЗИ почти полная нормализация положения суставного диска отмечалась у 12 пациентов. Примеры восстановления положения суставного диска представлены на рис. 7.1 и 7.2. Рисунок 7. Пациент М. Изображения ВНЧС при УЗИ до артроскопии и после. а - суставной диск смещен кпереди и деформирован; б - через 3 мес после артроскопии: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти. Рисунок 7. Пациент R. Изображения ВНЧС при УЗИ до артроскопии и после. а - суставной диск смещен кпереди и деформирован; б - через 3,5 мес после артроскопии: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти.
В 4 суставах определялось правильное положение диска, но его движение осуществлялось не в полном объеме. У 2 пациентов, согласно данным УЗИ, осталось частичное невправляемое смещение суставного диска, но степень открывания рта значительно увеличилась. Им продолжено лечение с помощью каппы и механотерапии до полного восстановления функции нижней челюсти.
Следует отметить, что у тех больных, которым артроскопия проводилась с двух сторон, восстановление функции правого и левого суставов происходило в разные сроки. Сложность восстановления движений диска может быть обусловлена его деформацией и «привыканием» к работе в новых условиях после артроскопии, а также, возможно, незамеченными и не устраненными фиброзными спайками во время вмешательства. Однако при отсутствии эффекта от консервативного лечения и лаважа сустава артроскопия в настоящее время является единственным способом освобождения суставного диска от фиброзных сращений без большого оперативного вмешательства.
Наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства в течение года показало закрепление полученных результатов, кроме случая с одной пациенткой, которая не являлась на контроль в течение 7 мес. У нее появилось ограничение открывания рта до 3,3 см и жалобы на боли в суставе. При УЗИ выявлен рецидив переднего смещения суставного диска в оперированном суставе. При опросе выяснилось, что ухудшение наступило после длительного открывания рта в кресле стоматолога при лечении зубов. Этой пациентке применен метод гидравлического прессинга и возобновлено ношение каппы. Фиброзирования в суставе за это время в данном случае не наступило, поэтому через месяц лечения движения суставного диска возобновились.
Все пациенты предупреждены о том, что полной нормы в суставе нет, так как сохраняются морфологические изменения суставных элементов (деформация головки нижней челюсти, суставного диска, растяжение заднедисковой связки), поэтому имеется возможность рецидива смещения диска. Для предупреждения его дислокации всем пациентам даны рекомендации (ограничение открывания рта, щадящий режим жевания в первые месяцы после вмешательства). При лечении зубов пациентам рекомендовано спрашивать у стоматолога о возможности применения во время внутриротовых манипуляций прикусных валиков и делать перерывы. После восстановления положения и функции суставного диска все пациенты направлены на лечение к ортодонту или стоматологу-ортопеду с целью нормализации окклюзии и профилактики рецидива смещения суставного диска.
В нашем исследовании целью артроскопического вмешательства было освобождение суставного диска ВНЧС от фиброзных сращений при хроническом его вывихе и вторичном остеоартрозе. Мы не ставили перед собой задачу фиксации суставного диска в определенном положении, так как считаем, что он должен свободно двигаться. Специалисты, занимающиеся патологией ВНЧС, знают, что бывают случаи нормального положения суставного диска при полной его неподвижности вследствие сращения с поверхностью нижнечелюстной ямки. При этом движения головки нижней челюсти происходят лишь в нижнем отделе сустава. Это сопровождается хроническим воспалительным процессом и развитием вторичного остеоартроза. Таким образом, нормализации положения суставного диска недостаточно, необходимо, чтобы он свободно двигался при функции нижней челюсти. Поэтому фиксация его искусственной связкой к задней стенке суставной капсулы должна быть соразмерна с действием верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Это является одной из задач наших дальнейших исследований.
Выводы
1. У пациентов с хроническим вывихом суставного диска артроскопическое вмешательство позволяет устранить фиброзные сращения и обеспечить возможность репозиции суставного диска ВНЧС и нормализацию его функции.
2. Артроскопическое вмешательство при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может быть достаточно эффективно лишь при комплексном лечении, включающем применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии в послеоперационном периоде.
3. Требуется длительное (в течение года и более) наблюдение за пациентами при комплексном лечении невправляемого смещения суставного диска с применением артроскопии.
Результаты
При использовании каппы в течение 3-6 мес у 492 пациентов со смещением суставного диска произошла его репозиция у 277 (56,4%). Это сопровождалось исчезновением болей, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме, прекращением щелканья в суставе.
У многих пациентов эффект применения каппы был недостаточным (22,7%), или его не было совсем (20,9%). Характерно, что у всех этих больных, согласно данным МРТ, до начала лечения определялась вентральная дислокация суставного диска без репозиции, его деформация в виде сжатия и перегиба. Таким пациентам (213 человек) с целью репозиции суставного диска одновременно с использованием каппы применен метод гидравлического прессинга. Перед инъекцией обязательно проводилось УЗИ ВНЧС, и если в суставе обнаруживались признаки обострения хронического воспалительного процесса (рис. 1). Рисунок 1. При УЗИ выявлено снижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров, что свидетельствует о наличии признаков синовита (пример 1). Рисунок 1. При УЗИ выявлено снижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров, что свидетельствует о наличии признаков синовита (пример 2).
Артропункция проводилась только после его купирования, так как инъекция и введение раствора в таких случаях были бы дополнительной травмой и это могло негативно повлиять на течение воспалительного процесса в суставе. Обострение хронического воспалительного процесса в суставе при внутренних нарушениях лечится трудно, так как остается причина - постоянная травма смещенной части суставного диска головкой нижней челюсти при ее движениях, хотя пациенты по нашим рекомендациям значительно ограничивали жевательную нагрузку. Для уменьшения болевого синдрома одновременно с применением каппы пациентам назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая необходимость курсового применения болеутоляющих препаратов, были выбраны НПВС, преимущественно действующие на ЦОГ-2, которые лучше переносятся при курсовом применении. При наличии у пациентов противопоказаний к применению НПВС назначались гомеопатические препараты. Кроме того, в составе комплексного лечения использовались физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез гидрокортизона, магнитотерапия), компрессы с 20% раствором диметилсульфоксида.
При этом наиболее эффективным оказалось одновременное применение комплекса лечебных мероприятий, включающих медикаментозное лечение и физиотерапию.
Хорошие результаты и положительная динамика при применении метода гидравлического прессинга на фоне использования каппы наблюдалась у 78,9% пациентов:
- нормализация положения диска, движение его в полном объеме - 26,3%;
- значительное улучшение положения диска - движение его в полном объеме - 39,9%;
- остается его переднее вправляемое смещение;
- улучшение положения диска, появление небольшой его подвижности, остается - 12,7%;
- невправляемое смещение диска;
- без изменений - 21,1%.
Во время проведения УЗИ на экране монитора во всех случаях хорошо визуализировались головка нижней челюсти, суставной диск, определялось его патологическое положение, измерялась степень смещения диска на всех этапах исследования. Следует отметить, что задние отделы суставного диска и головки нижней челюсти не всегда достаточно хорошо визуализировались, но, поскольку у всех наших пациентов наблюдалось переднее смещение суставного диска, контроль за нормализацией его положения был всегда возможен. После нескольких атропункций у 56 человек положение суставного диска нормализовалось, что подтверждается результатами УЗИ (рис. 2). Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 1). а — суставной диск смещен кпереди и деформирован. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 1). б — после артропункции и гидравлической репозиции: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 2). а — суставной диск смещен кпереди и деформирован. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 2). б — после артропункции и гидравлической репозиции: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти.
Клинически репозиция диска сопровождалась прекращением боли, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме. Все пациенты наблюдались у врача ортодонта или стоматолога-ортопеда, и им проводилось по показаниям соответствующее лечение. У 20 пациентов полученный результат закрепился, а у 3 больных случился рецидив смещения суставного диска: в одном случае пациентка без ведома врача прекратила носить лечебную каппу, в другом - длительно находилась в кресле стоматолога с широко открытым ртом во время лечения зубов, в третьем - рецидив произошел без видимых причин. Значительное улучшение в результате применения гидравлического прессинга получено у 85 больных. Пациенты отмечали прекращение болевых ощущений и восстановление объема движений нижней челюсти. Однако при осмотре у них имелась незначительная девиация нижней челюсти при широком открывании рта, а при УЗИ оставалась небольшая передняя дислокация суставного диска. Этим пациентам рекомендовано продолжать лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы. По данным УЗИ и клинически, положительная динамика отмечались у 27 больных. Пациенты отмечали уменьшение боли, увеличение степени открывания рта. Репозиция суставного диска или улучшение его положения в суставе при применении метода гидравлического прессинга, по-видимому, связаны с расширением суставной щели и созданием условий для возвращения смещенной и деформированной части суставного диска, разрушением отдельных спаек внутри сустава, а также с релаксацией латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, возможно, жидкость (1% раствор лидокаина гидрохлорида), введенная в нижний отдел сустава, оказывает давление на поверхность диска, что способствует его перемещению. У 45 пациентов при применении гидравлического прессинга положительного результата получено не было. При первом УЗИ определялись смещение суставного диска и его полная неподвижность, при последующих УЗИ с артропункцией наблюдались лишь колебательные движения диска. В таких случаях имеются показания к хирургическому лечению.
В настоящее время наиболее безопасным и косметичным является хирургическое вмешательство в ВНЧС с помощью артроскопа. Показанием для лечебно-диагностической атроскопии явились значительное ограничение открывания рта, наличие болей в области сустава, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Лечебно-диагностическая артроскопия проведена 18 пациентам. У всех больных обнаружен процесс склерозирования - были видны множественные фиброзные спайки, фиксирующие суставной диск к поверхности головки нижней челюсти или височной кости. Спайки обнаружены как в нижнем, так и в верхнем отделах сустава, но больше и чаще в нижнем. Надо отметить, что фиброзные спайки не визуализировались при МРТ и УЗИ. С помощью гидравлического воздействия жидкости для промывания полостей сустава (0,9% раствор натрия хлорида) и специальных инструментов обнаруженные спайки разрушены и удалены (рис. 3). Рисунок 3. Лечебно-диагностическая артроскопия. а — фиброзные спайки (1) между головкой нижней челюсти (2) и суставным диском (3). Рисунок 3. Лечебно-диагностическая артроскопия. б — удаление спаек с помощью инструмента (кусачек).
После вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдением врача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначались антибиотики и обезболивающие средства. У всех оперированных пациентов после артроскопии положение суставного диска нормализовалось, но сразу после операции движения нижней челюсти в полном объеме отмечены только у 4 пациентов, а у остальных потребовались реабилитационное лечение, включающее физиопроцедуры и механотерапию. Косметических дефектов у пациентов после артроскопии не наблюдалось (рис. 4). Рисунок 4. Внешний вид области вмешательства через 36 сут (а)после артроскопии. Рисунок 4. Внешний вид области вмешательства через 60 сут (б) после артроскопии.
Все пациенты после гидравлического прессинга и артроскопии продолжали лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы, а в дальнейшем по показаниям проводилась нормализация окклюзии.
Вниманию специалистов предлагается разработанная нами схема диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС (см. схему). Схема 1. Схема диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.
Лечение пациентов по изложенному алгоритму, несмотря на ограниченное число существующих методов репозиции суставного диска, показало более широкие возможности стоматологов в оказании помощи больным с данной патологией.
Материал и методы
Проведено обследование и лечение 492 пациентов (398 женщин и 94 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с внутренними нарушениями ВНЧС. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта и боль при движениях нижней челюсти, щелканье и хруст в ВНЧС. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них выявлены в различной степени дислокация суставного диска, его деформация и дегенерация. В начале лечения всем пациентам врачом-ортодонтом изготавливали индивидуальные мягкие миорелаксирующие каппы. В случаях недостаточной их эффективности с целью создания условий для вправления смещенного суставного диска применен ранее нами описанный метод гидравлического прессинга [3, 4]. Проводилась пункция верхнего или нижнего пространства пораженного ВНЧС, для его увеличения и расширения суставной щели вводилось от 0,7 до 1 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида. Объем пунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по одной артропункции 1-2 раза в неделю. Контроль за положением суставного диска в процессе лечения осуществлялся сонографически [5]. Сонографическое исследование было проведено на аппарате HD 11XE («Philips») с использованием линейного датчика 12,0 Мг. Все артропункции проводились под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, во время процедуры и сразу после нее, а также через неделю для определения стабильности полученных результатов. Кроме того, УЗИ осуществлялось перед применением каппы, после окончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно в процессе ее ношения. В случаях неэффективности обоих методов лечения (гидравлического прессинга и применения каппы) с целью обеспечения подвижности суставного диска проводилась под общим обезболиванием операция лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [6].
Читайте также: