Режим кардиостимулятора ddd и ddr разница
Режимы кардиостимуляторов
Медицинские приборы, поддерживающие ритм сердца, бывают нескольких видов:
- Однокамерные – стимуляция желудочка или предсердия.
- Двухкамерные – стимуляция желудочка и предсердия.
- Трехкамерные – стимуляция обоих желудочков и правого предсердия.
- Четырехкамерные – воздействие на все камеры органа.
Также существуют беспроводные искусственные водители сердечного ритма и кардиовертеры-дефибрилляторы. Все они работают в разных режимах стимуляции, обеспечивая нормальное функционирование сердечной мышцы.
В 1974 году была разработана специальная система кодов, которые описывают функции ЭКС. В дальнейшем кодировка начала использоваться для указания режима работы аппарата и состоять из 3-5 букв.
- Первый символ – это камера сердца для стимуляции:
- А – предсердия.
- V – желудочки.
- D – двухкамерные системы, воздействующие на предсердия и желудочки.
- Второй символ указывает на камеру, которая анализируется ЭКС (функция чувствительности прибора). Если на устройстве есть буква О, то это указывает, что имплантат не работает в данном режиме.
- Третий символ – это ответ ЭКС на спонтанную активность камеры сердца.
- I – ингибирование, то есть генерация импульса ингибируется определенным событием.
- Т – генерация импульса запускается как ответ на событие.
- D – активность желудочков ингибирует импульс устройства, а активность предсердий запускает стимуляцию желудочков.
- О – отсутствие ответа на событие, то есть ЭКС работает в режиме асинхронной стимуляции с фиксированной частотой.
- Четвертая буква – это частотная адаптация, ответ. R применяется если механизм обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. В некоторых ЭКС есть датчики, которые контролируют физическую активность и дыхание.
- Пятый символ – это многофокусная стимуляция сердечной мышцы.
- О – отсутствие данной функции в устройстве.
- А, V, D – присутствие второго предсердного или желудочкового электрода.
Рассмотрим самые распространенные режимы работы имплантата:
- VVI – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию.
- VVIR – однокамерная желудочковая стимуляция по требованию с частотной адаптацией.
- AAI – однокамерная предсердная стимуляция по требованию.
- AAIR – однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
- DDD – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция.
- DDDR – двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией.
Выбор режима адекватной стимуляции зависит от показаний к установке устройства. При низкой физической активности и отсутствии необходимости постоянного функционирования ЭКС, выбирают режим VVI. VVI и VVIR применяют при диагнозе хроническая фибрилляция предсердий. DDD и DDDR оптимальны при АВ блокадах, дисфункции левого желудочка.
Трехкамерные кардиостимуляторы
Последнее поколение ЭКС, стимулирующих три отдела сердца в определенной последовательности – это трехкамерные кардиостимуляторы. Устройство обеспечивает физиологическое движение крови по камерам органа.
Аппарат состоит из трех электродов, один крепится в предсердии, а два остальных в левом и правом желудочке. Благодаря этому происходит кардиоресинхронизация, которая создает нормальное движение крови по всем отделам сердца. Устройство способно работать в режиме одно и двухкамерной стимуляции.
Показания к применению:
- Нарушение (ресинхронизация) сердечной деятельности.
- Диссинхрония сердечных камер при брадиаритмии или брадикардии тяжелой формы.
- Ригидный синусовый ритм, вызванный истощением резервов органа.
Как правило, трехкамерные приборы имеют сенсорный датчик и функции частичной адаптации. Датчики собирают информацию о частоте дыхания, активности нервной системы и температуре тела. Анализ полученных данных позволяет подобрать оптимальный режим работы устройства. Стоимость аппарата зависит от его производителя и функциональных возможностей. В сравнении с предыдущими поколениями ЭКС, трехкамерные механизмы имеют самую высокую цену.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Медицинский прибор поддерживающий ритм сердца, представляет собой сложное устройство, изготовленное их инертного медицинского титанового сплава. Прибор является своеобразным мини компьютером, который регулирует работу сердца.
Настойка кардиостимулятора, то есть выбор оптимального режима для стимуляции сердца зависит от показаний к его установке. Программирование осуществляется во время имплантации. Дальнейшая проверка настройки ЭКС осуществляется при каждом плановом посещении кардиолога. При необходимости врач меняет функциональный режим аппарата.
Что это и какие бывают?
Кардиостимулятор представляет собой электронный прибор, который устраняет аритмию сердца, восстанавливает и поддерживает нормальную работу органа. Его размер – не более спичечной коробки. Он вшивается под кожу, а электроды входят в правое предсердие. Устройство навязывает органу постоянный такт 60-65 ударов в минуту, предупреждая урежение сердечного ритма.
Существует несколько видов электрокардиостимуляторов (ЭКС):
- Однокамерные – начинают работать, когда появляется брадикардия, то есть сердечный ритм 40-50 ударов в минуту.
- Двухкамерные – автоматически включаются и постоянно контролируют частоту сердечных сокращений.
- Трехкамерные – используются для лечения состояний, которые угрожают жизни (желудочковая аритмия тяжелой степени).
Аппарат состоит из микропроцессора, электродов, системы формирования электрических импульсов и батареи. Все компоненты упакованы в титановый корпус, который полностью герметичен и практически не взаимодействует с окружающими тканями. Механизм размещают в близости к сердечной мышце и связывают его электроды с миокардом.
Через электроды микропроцессор получает информацию об электрической активности сердца и при необходимости генерирует импульсы. Все данные о работе устройства сохраняются в его памяти для дальнейшего анализа. Все настойки ЭКС индивидуальны для каждого пациента. Врач устанавливает базовую частоту сердечных сокращений, ниже ее значений осуществляется генерация электрических импульсов.
Мультисенсорные системы физиологической ЭКС
Существуют двухкамерные стимуляторы, которые помимо восприятия предсердной активности реагируют на ряд параметров, связанных с физической нагрузкой, таких как механические колебания или продолжительность интервала QT (режим DDDR).
Таким образом, может поддерживаться нормальная последовательность активации предсердий и желудочков и обеспечиваться хронотропная реакция в ответ на нагрузку даже при нарушении функции синусового узла или при возникновении преходящих предсердных аритмий.
В некоторых системах последнего поколения имеется не один, а два типа физиологических сенсоров, что позволяет минимизировать ограничения каждого из них. Например, сенсор активности служит для обеспечения быстроты включения частотной адаптации, а сенсор интервала QT позволяет обеспечить пропорциональность нарастания частоты стимуляции уровню физической активности.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для поддержания работы сердца используется специальный прибор – кардиостимулятор. Рассмотрим особенности данного аппарата, виды, показания к использованию.
Сердце – это мотор нашего организма. Оно представляет собой фиброзно-мышечный полый орган, который своими ритмичными сокращениями обеспечивает ток крови по кровеносным сосудам. Мощная мышца расположена в груди. Снаружи сердце окружено серозной оболочкой, а изнутри эндокардом. Орган имеет две перегородки из мышечной ткани, а также перепонки, создающие четыре разных отдела: левый и правый желудочки, левое и правое предсердие.
В норме человек не замечает как работает сердце. Но как только в органе возникают перебои, то это негативно отражается на функционировании всего организма. Больное сердце не способно обеспечить нормальный кровоток из-за чего возникают побочные реакции со стороны многих органов и систем. Для лечения, то есть восстановления работы сердца, используют как терапевтические, так и хирургические методики. К последним относится установка искусственного водителя ритма.
Итак, кардиостимулятор – это медицинский электрический прибор, который навязывает сердцу правильный синусовый ритм. Основными показаниями для установки данного аппарата выступают такие заболевания:
- Тяжелая брадикардия.
- Полная блокада сердца (желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга).
- Тяжелая степень сердечной недостаточности.
- Кардиомиопатия (структурные нарушения сократительной способности мышцы).
Как правило, устройство имплантируют в левую подключичную область под большую грудную мышцу. Электроды проводят к камерам сердца через подключичную вену и фиксируют к окружающим тканям. После установи стимулятора сердечного ритма жизнь человека меняется. Появляется ряд ограничений и требований. Но несмотря на это, аппарат позволят вести полноценную жизнь.
Как зарядить кардиостимулятор?
Искусственный водитель сердечного ритма – это своеобразный мини компьютер. Он состоит из крепкого корпуса, электродов и конечно же аккумулятора. Именно от емкости источника питания зависит сколько времени прослужит устройство.
- ЭКС имплантируется под кожу в области ключицы и соединяется проводами с сердечной мышцей. К уже вшитому кардиостимулятору невозможно подключить шнур и подзарядить его.
- Миниатюрные размеры и оптимальный режим функционирования, позволяют устройству бесперебойно работать в течение 5-10 лет.
- Сигналом того, что заряд батареи подходит к концу служит нарушение установленного режима стимуляции. Процесс замены батареи проводится вместе с извлечением корпуса устройства и вшиванием нового.
То есть на сегодняшний день отсутствует возможность беспроводной подзарядки ЭКС. Но в 1960-х годах было создано несколько моделей, которые имели источник питания на основе радиоактивного изотопа – плутония. Период полураспада данного элемента составляет около 87 лет.
От идеи выпускать кардиостимуляторы с таким аккумулятором быстро отказались. Это связано с высокой токсичностью плутония и необходимостью извлечения аппарата после смерти пациента, что влекло за собой проблему дальнейшей утилизации изотопа. Еще одна очевидная причина отсутствия вечной батареи – это износ электродов и самого корпуса.
Функции кардиостимулятора
Основная функция искусственного водителя ритма – контроль и стимулирование сердечной мышцы. Механизм активируется если возникает редкий или неправильный ритм, пропуски в сердечных сокращениях.
Функции кардиостимулятора зависят от типа аппарата. Механизм может быть одно, двух и трехкамерным.
- Каждая стимулирующая камера предназначена для стимуляции одного отдела сердца. Двухкамерные аппараты стимулируют правый желудочек и предсердие, а трехкамерные – правое предсердие и оба желудочка.
- Кардиоресинхронизирующие устройства оснащены сенсорными датчиками, которые отслеживают изменения в организме.
- Подобного рода аппараты применяются при тяжелых формах сердечной недостаточности, так как устраняют диссинхронию, то есть нескоординированные сокращения камер сердца.
На сегодняшний день разработано множество кардиостимуляторов для определенного вида нарушений. Это расширяет функциональные возможности устройства и повышает его эффективность в лечении патологий сердца.
Сенсор активности физиологической электрокардиостимуляции
Колебания, возникающие во время физической активности, воспринимаются пьезоэлектрическим кристаллом, помещенным внутри корпуса устройства или акселерометром, включенным в схему электрокардиостимулятора. Частота стимуляции возрастает параллельно увеличению воспринимаемой интенсивности нагрузки. Использование акселерометра считается более физиологичным, поскольку он реагирует прежде всего на движения, совершаемые в передне-заднем направлении.
Такие системы не раз подвергались критике, поскольку они не являются истинно физиологическими. Например, как при подъеме, так и при спуске по лестнице возникают колебательные движения одинаковой амплитуды, что приводит к одинаковой частоте стимуляции, хотя выполняемая в последнем случае работа заведомо меньше. Отсутствует реакция на явления, не связанные с физическим напряжением, такие как эмоции или болезнь.
Кроме того, при использовании в качестве сенсора пьезоэлектрического кристалла частота стимуляции может возрастать при оказании давления на корпус устройства. Тем не менее по сравнению с системами, использующими другие сенсоры, устройства с датчиком движения позволяют обеспечить очень быстрый и надежный хронотропный ответ на нагрузку. В связи с этим сенсоры такого рода являются наиболее распространенными.
То, как именно сенсор будет детерминировать частоту стимуляции, можно модифицировать с помощью внешнего программатора, изменив ряд параметров ИВР. Такими параметрами являются время реакции (время, в течение которого возникает начальное возрастание частоты стимуляции в ответ на нагрузку), время восстановления (время, в течение которого частота стимуляции возвращается к исходной величине после прекращения нагрузки) и «наклон» (определяет взаимосвязь между количественным учетом физической активности, производимой сенсором, и частотой стимуляции).
(Последний показатель отражает степень и скорость прироста частоты стимуляции. Чем больше угол «наклона» графика, отражающего возрастание от исходной частоты, до заложенной в программе максимальной частоты при нагрузке, тем быстрее происходит «разгон» ритма кардиостимулятора, и наоборот.)
а) Ответ на изменения продолжительности интервала QT. Хотя уже давно известно, что при увеличении ЧСС интервал QT уменьшается, лишь относительно недавно стало ясно, что основным независимым фактором, определяющим продолжительность интервала QT, является активность симпатической нервной системы (QT укорачивается при физической нагрузке даже на фоне стимуляции с фиксированной частотой).
Через электрод, обеспечивающий стимуляцию желудочков, ИВР измеряет интервал между нанесенным стимулом и вершиной зубца Т навязанного комплекса. Уменьшение продолжительности этого интервала вызывает увеличение частоты стимуляции.
Поскольку эта система реагирует на активность симпатической нервной системы, она обеспечивает увеличение ЧСС не только при физической нагрузке, но и при эмоциональном напряжении.
б) Дыхание. Имеется тесная связь между минутным объемом дыхания и ЧСС. Частота стимуляции управляется изменениями внутрисосудистого импеданса - показателя, который, в свою очередь, тесно связан с минутным объемом дыхания. Мониторный контроль за изменениями импеданса обеспечивается с помощью биполярного электрода для стимуляции.
в) Температура крови. Работа скелетной мускулатуры образует тепловую энергию, которая поглощается кровью. Существует связь между интенсивностью нагрузки и температурой крови в ПЖ. Проблема, однако, заключается в том, что после начала нагрузки температура крови в ПЖ повышается с задержкой в 1—2 мин.
Частотно-адаптивные системы физиологической ЭКС
Существуют системы, способные обеспечить хронотропную реакцию в ответ на нагрузку независимо от спонтанного ритма предсердий. В таких системах изменение частоты стимуляции происходит в ответ на динамику параметров, претерпевающих изменение при нагрузке. В отличие от стимуляции в Р-синхронизированном режиме для работы этих систем нормальная активность синусового узла не является обязательным требованием.
Для улучшения переносимости физической нагрузки способность увеличения ЧСС имеет гораздо более важное значение, чем поддержание АВ-синхронизации. Это было продемонстрировано при изучении переносимости нагрузки у пациентов с АВ-блокадой в условиях применения 3 режимов стимуляции: стимуляции желудочков с фиксированной частотой, Р-синхронизированной стимуляции желудочков и стимуляции желудочков с частотой, эквивалентной спонтанной предсердной активности, но без синхронизации с предсердной активностью.
Два последних режима хронотропной стимуляции в одинаковой степени улучшили выполнение физической нагрузки по сравнению со стимуляцией с фиксированной частотой. Таким образом, частотно-адаптивная стимуляция желудочков способна увеличить переносимость физических нагрузок без функции АВ-синхронизации и у больных с ФП.
У части пациентов с СССУ имеется хронотропная недостаточность, проявляющаяся малым увеличением частоты работы синусового узла в ответ на нагрузку. В таких случаях частотно-адаптивная система обеспечит адекватный прирост ЧСС при выполнении физической нагрузки.
В соответствии с буквенным кодом, представленным выше, ИВР, стимулирующие предсердия или желудочки в режиме «по требованию», а также системы для двухкамерной стимуляции, при наличии возможностей частотной адаптации, будут обозначаться как AAIR, VVIR и DDDR соответственно. Все современные модели двухкамерных ИВР позволяют проводить стимуляцию в режиме DDDR.
Нарушение работы кардиостимулятора
Чаще всего сбои в работе искусственного водителя сердечного ритма связаны с распознаванием импульсов или стимуляции камер органа. Нарушение работы ЭКС возникает из-за таких причин:
- Истощение батареи.
- Смещение электрода устройства.
- Нарушение целостности электрода.
- Фиброзные изменения вокруг конца электрода.
- Перфорация миокарда электродом.
- Высокий порог стимуляции.
- Воздействие внешних факторов: электромагнитное и магнитное излучение, механическая травматизация.
Проблемы в работе кардиостимулятора выявляют при артефакте импульса без захвата или при отсутствии артефактов при выраженной брадикардии. Наблюдаются изменение частоты стимуляции, нарушение функции синхронизации. Возможно увеличение рефрактерного периода ЭКС.
Для восстановления нормальной работы ЭКС проводится комплексная диагностика его состояния и перепрограммирование. В отдельных случаях аппарат меняют на новый.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Существует несколько типов медицинских приборов для поддержания сердечного ритма. Все они выполняют главную функцию – сохранение физиологической работы сердца. Каждый из кардиостимуляторов имеет свои особенности функционирования. При нарушении ритма сердца, аппарат посылает мышце электрический заряд, который восстанавливает необходимую частоту сердечных сокращений. Если орган работает нормально, то ЭКС контролирует его, но при любых нарушениях моментально срабатывает, корректируя патологическое состояние.
Рассмотрим основные виды кардиостимуляторов:
- Временный – применяется при необходимости срочной коррекции сердечного ритма (острый инфаркт миокарда, брадикардия, тахиаритмия). Необходим для диагностики работы сердца, а также в предоперационный период.
- Наружный – относится к временным, применяется для коррекции сердечной ритмики по различным показаниям. Конструкция данного устройства состоит из объемных электродов, которые накладывают на грудную клетку и участок сердечной проекции (между позвоночником и левой лопаткой). Подходит для диагностики болезненного состояния и в профилактических целях.
- Имплантируемый – миниатюрный прибор с титановой или любой другой из инертного для тела сплава оболочкой. Вживляется в подключичную область под большую грудную мышцу. Операцию проводят под местной анестезией, а электроды подводят к камерам сердца через подключичную вену.
- Однокамерный – один из самых распространенных видов кардиостимуляторов с одним электродом в сердечном желудочке. Первые модели работали только по заданной частоте сокращений. В то время как современные устройства ориентированы на изменение сердечного ритма при наличии такой необходимости.
- Двухкамерный – состоит из двух электродов, которые размещают в желудочке и предсердии. Благодаря этому создается физиологическое синхронное сокращение сердечных камер. Данный вид ЭКС считается наиболее комфортным для пациентов, в сравнении с однокамерным.
- Трех и четырехкамерные – стимулируют заданную последовательность камер сердца. Обеспечивают физиологичную внутрисердечную гемодинамику и устраняют дессинхронию камер сердца при тяжелых патологиях.
Кроме вышеописанной классификации, приборы разделяют по функциональности:
- Кардиостимуляторы – задают сердцу правильный ритм.
- Дефибрилляторы-кардиовертеры – задают ритм, купируют приступы аритмии и выполняют фибрилляцию желудочков.
Устройства различаются и по своей стоимости. Чем современнее модель, тем выше ее цена. Выделяют такие ценовые категории:
- Импортные модели со множеством функций, как правило трех и четырехкамерные, беспроводные. Обеспечивают полноценный образ жизни. Но из-за повышенного расхода энергии имеют меньший срок эксплуатации.
- Оптимальный вариант по критерию цена-качество. Чаще всего это двухкамерные и последние версии однокамерных ЭКТ.
- Устаревшие модели – отличаются своей надежностью и относительно низкой стоимостью. Уступают по своей функциональности, комфорте использования и внешнем виде.
Выбором оптимального варианта кардиостимулятора занимается доктор совместно с пациентом. Врач подбирается модели аппаратов, руководствуясь не только медицинскими показаниями, но и возможностями, пожеланиями больного.
Наружный кардиостимулятор
Внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев – это наружный кардиостимулятор. Прибор устанавливается при прекращении работы сердца или при опасном для жизни замедлении частоты сердечных сокращений.
Аппарат необходим при блокадах временного характера, остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также при передозировке лекарственными препаратами.
Наружный ЭКС имеет объемные электроды с высоким сопротивлением. Их накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку. Прибор дает продолжительные высокоамплитудные импульсы – 20-40 мс до 200 мА. Такая процедура стимуляции сердца довольно болезненна в сравнении с эндокардиальной, но позволяет избежать инфекционных осложнений, тромбоза и кровотечении, пневмоторакса или перфорации сердца.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Режимы электрокардиостимуляции (ЭКС) и их кодирование
Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.
Сердечная ресинхронизирующая терапия. Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS. «Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.
Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса. Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы. Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.
Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп./мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца. Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.
В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить ЭКС в режиме «по требованию». Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.
С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках. Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий, а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках. Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.
Беспроводной кардиостимулятор
В 2016 году FDA (Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов) одобрило серийное производство первого в мире беспроводного кардиостимулятора Micra. Аппарат разработан компанией Medtronic и является настоящим прорывом в ведении пациентов с заболеваниями сердца.
Искусственный водитель сердечного ритма позволяет контролировать любые нарушения. Механизм помещают непосредственно в сердце, но без каких-либо дополнительных проводов. Имплантация проводится через бедренную артерию в правый желудочек органа. Операция по установке Micra занимает около 30 минут, а замена батарейки проводится без хирургического вмешательства.
Показания для установки устройства:
- Мерцательная аритмия.
- Фибрилляция предсердий.
- Синдром брадикардии-тахикардии.
Прибор абсолютно безопасен для пациентов, но тем не менее существует риск развития осложнений: смещение ЭКС, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболия легочной артерии и другое. Данные осложнения возникали у 7% больных и требовали госпитализации для дальнейшего лечения.
Физиологические системы ЭКС обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку путем поддержания нормальной последовательности активации предсердии и желудочков в условиях меняющегося синусового ритма и/или за счет механизма частотной адаптации.
Временный кардиостимулятор
Один из лечебно-профилактических методов, предупреждающий случаи летального исхода из-за нарушения сердечного ритма – это ношение временного кардиостимулятора. Внешний искусственный водитель ритма устанавливается реаниматологом в таких случаях:
- Аритмия.
- Абсолютная блокада.
- Замедленная частота сердечных сокращений в комплексе с обморочным состоянием.
- Инфаркт миокарда.
- Желудочковые тахикардии на фоне брадикардии и других опасных для жизни патологий.
Временная стимуляция сердечного ритма не проводится при отсутствии хорошего венозного доступа, при геморрагических диатезах и антикоагулянтной терапии.
Устройство устанавливают в карете скорой помощи или в реанимации. Во время введения временного кардиостимулятора врач ставит катетер в периферическую вену, обеспечивая условия мониторного наблюдения сердечно-легочной реанимации. Электрод вводится через внутреннюю яремную или подключичную вену.
После того как состояние пациента приходит в норму, проводится комплексное обследование организма и при наличии показаний осуществляется имплантация постоянного электрокардиостимулятора.
Однокамерный кардиостимулятор
Искусственный водитель сердечного ритма, с активным электродом, который стимулирует только одну камеру органа (желудочек или предсердие) – это однокамерный кардиостимулятор. Прибор является довольно простым и имеет несколько разновидностей:
- Частотно-адаптивный – автоматически увеличивает частоту при физической нагрузке.
- Без частотной адаптации – стимулирование осуществляется с постоянно заданной частотой.
Главный недостаток данного устройства в том, что предсердие сохраняет свой ритм, в то время как сокращения желудочка и предсердия могут не совпадать. Из-за этого кровь из желудочка забрасывается в предсердие и кровеносные сосуды. То есть аппарат не обеспечивает согласованную работу желудочка и предсердия.
Основным показанием для установки механизма выступает стимуляция правого желудочка:
- Постоянная форма мерцательной аритмии.
- Синдром слабости синусового узла.
Во время имплантации электрод может быть установлен как в левом, так и в правом желудочке. Но на сегодняшний день однокамерные устройства ограничены в применении, поскольку существуют более современные модели с расширенными функциональными возможностями.
Кроме того, даже самые простые двухкамерные ЭКС могут работать в режиме однокамерной стимуляции. Что касается стоимости однокамерного аппарата, то самая простая модель обойдется примерно в $200, а более современные от $500.
Ритм кардиостимулятора
Сердечный ритм полностью зависит от вырабатываемых в синусовом узле импульсов. Синусовый узел является основным водителем сердечного ритма и отделов проводящей системы. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-100 ударов в минуту. Сокращения возникают через равные промежутки времени.
Если происходит нарушение временных интервалов между отдельными сокращениями, то это приводит к укорочению систолы (сокращение) или уменьшению диастолы (расслабление). Процессы стимуляции сердечного ритма регулируются гормонами эндокринной системы и вегетативной нервной системой.
Для устранения проблем с серьезным нарушением сердечного ритма, которые могут иметь врожденные причины или возникать из-за определенных заболеваний, пациентам проводят операцию по установке ЭКС. Ритм кардиостимулятора поддерживает физиологическую работу сердца, предупреждая различные сбои. Частоту сокращений задают с помощью режима устройства, как в правило в пределах нормы для здорового человека.
Батарейка для кардиостимулятора
Искусственный водитель сердечного ритма – это сложное устройство с множеством разнообразных функций. Его основная задача – поддержание нормальной работы сердца. Длительность работы ЭКС во многом зависит от источника питания. Батарейка для кардиостимулятора представляет собой миниатюрный, но емкий аккумулятор, заряда которого хватает на 3-10 лет.
Большинство приборов работают на основе ионно-литиевой батареи. В некоторый современных моделях в качестве источника питания используется электролит твердого типа на основе титана, платины или тиофосфата лития. Аккумуляторы изготавливают из материалов, которые безопасны для здоровья и жизни.
При выходе батареи из строя происходит замена всего устройства. Также следует отметить, что перед имплантацией ЭКС, аккумулятор тестируется на наличие дефектов. Благодаря этому снижается необходимость преждевременной замены прибора, то есть проведения повторной операции.
Синхронизированная с предсердиями (Р-синхронизированная) физиологическая стимуляция желудочков (режимы VDD, DDD)
Режимы VDD и DDD поддерживают синхронную работу предсердий и желудочков и обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку.
Толерантность к физической нагрузке оценивалась в сравнении двойным слепым методом у пациентов с полной АВ-блокадой в условиях стимуляции желудочков с постоянной частотой (70 уд./мин) и в условиях Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Р-синхронизированная стимуляция желудочков обеспечила возрастание переносимости физической нагрузки на 30%.
Помимо переносимости нагрузки стимуляция в Р-синхронизированном режиме позволяет улучшить и ряд других показателей. Одышка, головокружение и сердцебиение наблюдаются реже, в то время как стимуляция желудочков с фиксированной частотой нарушает нормальную реакцию артериального давления на нагрузку, что сопровождается увеличением частоты дыхания и усилением самого ощущения нагрузки при ее субмаксимальном уровне. Показано, что преимущества Р-синхронизированной стимуляции сохраняются и в отдаленном периоде наблюдения.
Однако имеется ряд ограничений Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Во-первых (и это обязательное требование), функция синусового узла должна быть нормальной. Во-вторых, частота стимуляции желудочков может возрастать при возникновении предсердных тахиаритмий.
Универсальная электрокардиостимуляция (ЭКС) (режим DDD).
В первых 4 комплексах спонтанные зубцы Р, вызванные активностью синусового узла, являются пусковыми факторами стимуляции желудочков.
В дальнейшем частота импульсации синусового узла снижается, на что ИВР отвечает стимуляцией предсердий с последующей стимуляцией желудочков
(стимулы ИВР можно видеть как перед зубцами Р, так и перед комплексами QRS).
Режим ddd кардиостимулятора
ЭКС работающий в режиме DDD указывает на двухкамерную предсердно-желудочковую биоуправляемую стимуляцию. То есть кардиостимулятор полностью автоматический и имеет функцию частотной адаптации.
Показания к режиму DDD:
- АВ блокада.
- Синусовая брадикардия.
- Остановка синусового узла.
- Синоатриальная блокада.
- Пейсмейкерный синдром.
- Тахикардия с механизмом кругового движения.
- Предсердная или желудочковая экстрасистолия.
Электроды прибора расположены в предсердной и желудочковой камерах. Благодаря этому происходит эффективная коррекция всех нарушений проводимости, при условии отсутствия постоянной аритмии. Данный режим не устанавливается при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий, а также при замедленном ретрограде.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Первый кардиостимулятор
Ежегодно количество операций по установке кардиостимуляторов растет. И это не удивительно, поскольку современное устройство имеет миниатюрные размеры и высокую функциональность. Хотя еще 10-20 лет назад кардиостимуляторы имели внушительные размеры.
Впервые метод кардиостимуляции был применен Марком Лидвиллом в 1929 году. Врач-анестезиолог описал электрический аппарат, который способен поддерживать работу сердца. Его прибор давал электрические разряды разной мощности и частоты. Один электрод вводился прямо в сердце, а второй прикладывался к коже после обработки физраствором.
- Первый полностью имплантируемый кардиостимулятор был разработан в 50-60 годах прошлого века. Данный период считается золотым в кардиостимуляции. Аппарат имел большие размеры и полностью зависел от внешнего электричества, что было его огромным минусом. Так в 1957 году отключение электричества стало причиной смерти ребенка, которому установили данный прибор.
- В 1958 году был спроектирован и имплантирован первый переносной стимулятор. Его устанавливали в брюшной стенке, а электроды подводили к сердечной мышце.
- В 1970 году была создана литиевая батарея, которая существенно продлевала срок службы приборов. В этот период были изобретены двухкамерные стимуляторы, воздействующие на предсердия и желудочки.
- В 1990-е годы мир увидел первые ЭКС с микропроцессором. Они позволяли собирать и хранить информацию о сердечном ритме пациента. Кроме того, прибор мог подстраиваться под организм, корректируя работу сердца и при необходимости задавать ему ритм.
- В 2000-е годы была разработана система двухжелудочковой стимуляции при тяжелой сердечной недостаточности. Благодаря этому улучшилась сократимость сердечной мышцы и выживаемость пациентов.
На сегодняшний день кардиостимулятор представляет собой сложный механизм, который имеет три основных компонента:
- Электронная схема.
- Литий-ионная батарея-аккумулятор.
- Титановая оболочка
ЭКС спасает жизни миллионам людей во всем мире. Благодаря современным технологиям, его размеры довольно миниатюрны. Имплантация устройства происходит в несколько этапов, что что позволяет пациентам не испытывать физического или эстетического дискомфорта от расположенного под кожей механизма.
[1], [2]
Режим vvi кардиостимулятора
Если искусственный водитель ритма работает в режиме VVI, то это указывает на однокамерную желудочковую стимуляцию по требованию. Данный набор функций характерен в первую очередь для однокамерных ЭКС, но в режиме VVI могут работать и другие современные модели кардиостимуляторов.
Показания для VVI:
- Персистирующая фибрилляция предсердий.
- АВ-блокада II и III степени у пациентов с церебральными патологиями или нарушениями локомоторной функции.
- Приступы брадикардии.
VVI начинает работать при регистрации спонтанной деполяризации, частота которой превышает запрограммированную. При отсутствии спонтанной активности желудочков, имплантат пребывает в режиме «по требованию».
Кодирование системы кардиостимуляции
- Первая буква обозначает камеру или камеры сердца, которые подвергаются стимуляции: А - предсердия, V - желудочки, D (dual - двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.
- Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.
- Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition - ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.) - указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D - указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка. Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).
- Четвертая буква - R (rate response - частотный ответ, частотная адаптация.) - используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.
- Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.
Принцип работы дефибриллятора кардиостимулятора
Особенность работы искусственного водителя ритма с дефибрилляторными функциями в том, что устройство контролирует сердечные сокращения и при необходимости нормализует их. ЭКС имеет провода с электродами, которые вводятся в камеры сердца. Прибор дает электрические сигналы, которые позволяют отследить сердечный ритм.
Если зафиксирована аритмия, то возникают низкоэнергетические разряды, нормализующие работу органа. Ритм восстанавливается и устройство работает в режиме мониторинга. Высокоэнергетические импульсы могут вызывать болезненные ощущения.
Двухкамерный кардиостимулятор
Прибор, воспринимающий и стимулирующий две камеры сердца как с частотно-адаптивной, так и без нее адаптацией – это двухкамерный кардиостимулятор. Один электрод вводится в полость предсердия, а второй в правый желудочек. Благодаря этому стимулируются все звенья прокачки крови, обеспечивая согласованную работу и правильный ток крови в сердце.
Бифокальная электрокардиостимуляция бывает таких видов:
- Предсердно-желудочковой – эндокардиальные электроды устанавливают в правом предсердии и правом желудочке.
- Биатриальная – один электрод вводится в ушко правого предсердия, а второй необходим для синхронизированной электростимуляции левого предсердия, в коронарном синусе.
Главное отличие двухкамерного аппарата от его предшественника – однокамерного в том, что при совпадении сокращений предсердия и желудочка заброс крови в предсердие и кровеносные сосуды исключается. ЭКС согласует и контролирует предсердные и желудочковые ритмы, задавая естественный ритм сокращений – сначала предсердия, потом желудочки.
Также следует учитывать, что устройство работает в режиме DDDR или DDR. То есть прибор изменяет не только частоту ритмовождения, но и продолжительность задержки сокращений АВ. ЭКС обеспечивает полноценное заполнение кровеносных сосудов даже при нарушении проводящих функций органа.
Основные показания для двухкамерного кардиостимулятора:
- Брадикардии с пульсом ниже 40 ударов в минуту.
- Синдромом Морганьи-Адам-Стокса.
- АВ-блокады 2 и 3 степени.
- Неполные блокады.
- Синдром каротидного синуса.
- Тяжелые нарушения сократительной функции миокарда при физической активности.
- Патологии с урежением и учащением сердечных сокращений.
- Хронотропная инкомпетенция (недостаточное увеличение сердечных сокращений во время нагрузки и чрезмерное сокращение в состоянии покоя).
Кроме вышеперечисленных показаний, аппарат имплантируется при необходимости дополнительных функций, к примеру запись электрокардиографии. Устройство позволяет вести полноценный активный образ жизни с минимумом противопоказаний. Но следует учитывать, что дополнительный набор функций приводит к быстрой разрядке батареи ЭКС. По цене устройство в 1,5-2 раза дороже однокамерного.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Кардиостимулятор дефибриллятор
ЭКС с функцией выявления и устранения фибрилляции желудочков – это имплантируемый кардиостимулятор дефибриллятор (ИКД).
Основные показания к применению ИКД:
- Аритмия, угрожающая жизни.
- Сердечные приступы, повреждающие электрическую систему сердца.
- Внезапная остановка сердца в анамнезе и риск ее повторения.
- Врожденные пороки сердца.
- Длинный QT синдром.
- Синдром Бругада.
Устройство спасает жизнь, так как в 5% случаев фибрилляция желудочков без электроимпульсного лечения приводит к летальному исходу. То есть прибор запускает сердце при его остановке и нормализует сердечный ритм.
Замена батарейки в кардиостимуляторе
От модели искусственного водителя сердечного ритма, его функциональных возможностей и установленного режима стимуляции, зависит через какое время потребуется замена батарейки в кардиостимуляторе.
В среднем, срок службы прибора составляет 5-10 лет. Но если у пациента сохранен собственный сердечный ритм и ЭКС включается время от времени, то он может бесперебойно работать в течение 10-13 лет.
Если батарея выходит из строя, то пациенту проводится операция по извлечению старого кардиостимулятора и установка нового устройства. Во время хирургического вмешательства может быть заменен только корпус или корпус и электроды.
Читайте также: