Показывает ли компьютерная томография астму
двенадцатиперстной и толстой кишки; появилась возможность осмотра проксимальной части тощей и дистальной части подвздошной кишки.
Эндоскопические исследования можно разделить:
1. По видам исследований:
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ;
колоноскопия (в том числе с осмотром терминального отдела подвздошной кишки) ;
лапароскопия (в том числе лапароскопическая холангиография, панкреатоскопия) ;
сочетанная гастролапароскопия и колоиолапароскопия;
сочетанная эзофагоскопия и бронхоскопия;
эндоскопические исследования через свищи и дренажи;
2. По срокам проведения:
3. По цели и характеру исследования:
А. При плановых исследованиях — обкалывание язв, орошение лечебными препаратами, склерозирование вен и т. д. , удаление новообразований, 6ужирование, реканализация при опухолевых стенозах, установка эндоскопической гастростомы, удаление безоаров, эндоскопические вмешательства при ЭРПХГ.
Б. При экстренных исследованиях - орошение кровоостанавливающими препаратами, клеевые аппликации и т. д. , воздействие физических агентов (электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, коагуляция тепловым зондом, орошение хлорэтилом), методы механического воздействия (клипирование, лигирование), элекроэксцизия кровоточащих полипов, удаление инородных тел.
4. Интраоперационные эндоскопические исследования:
Интраоперационные эндоскопические исследования:
1. Уточнение диагноза и диагностика сочетанных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с клинической картиной перфорации язв и
2. Исключение множественности поражений желудка и двенадцатиперстной кишки язвенным процессом.
3. При отрицательных результатах ревизии желудка у больных, оперируемых по поводу рака и/или рецидива рака желудка.
4. Осмотр большого дуоденального сосочка при подозрениях на его опухоль, которые могут возникнуть во время бужирования терминального отдела общего желчного протока и при пальпации двенадцатиперстной кишки.
5. Интраоперационная колоноинтестиноскопия (при невозможности определения во время оперативного вмешательства источника кровотечения и т. д. ).
6. Интраоперационная холедохоскопия.
5. Вспомогательные диагностические методы:
• взятие материала для цитологического исследования;
• биопсия (щипковая биопсия, петельная биопсия, «горячая» биопсия, пункционная, аспирационная) ;
• внутрижелудочная топографическая рН-метрия;
• хромоскопия (хромоэзофагоскопия, хромогастроскопия, хромодуоденоскопия, хромоколоноскопия).
Плановые исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся:
1) в диагностических целях при подозрении на заболевание пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки;
2) при установленном диагнозе:
• для его подтверждения (в том числе для решения экспертных задач) ;
• для дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы процесса;
•для определения распространенности процесса;
• для определения сочетанности поражения и сопутствующей патологии;
3) для оценки эффективности лечения (консервативного, хирургического) ;
4) для дифференциальной диагностики заболеваний и уточнения локализации
5) для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств (полипэктомии, удаления лигатур и др. ) ;
6) для проведения лечебных манипуляций (местное воздействие лазером, орошения, обкалывания и др. ) ;
7) для проведения дополнительных диагностических исследований (эндоскопическая топографическая рН-метрия, хромогастроскопия и др. ).
Экстренная эзофагогастродуоденоскопия проводится для:
1. Выявления источников кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.
2. Диагностики острых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и дифференциальной диагностики с болезнями других органов.
3. Дифференциальной диагностики паренхиматозных и механических желтух и выявления причин последних.
4. Дифференциальной диагностики функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости у экстренных больных и ближайшем послеоперационном периоде.
5. Уточнения локализации инородных тел, извлечения их или определения дальнейшей тактики лечения больных.
Клиническими показаниями для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются:
1. Болевой абдоминальный синдром.
2. Синдром желудочной и/или кишечной диспепсии.
3. Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
4. Дисфагия неясного генеза.
5. Подпеченочная (механическая) желтуха.
6. Синдром нервно-эмоциональных расстройств.
7. Синдром нарушенного всасывания с упадком питания.
8. Подозрение на опухоль пищеварительного тракта.
9. Стриктуры пищевода.
10. Необходимость длительного или постоянного приема пациентом лекарственных средств, способных повреждать слизистую оболочку.
11. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника.
12. Желудочно-кишечное кровотечение.
13. Синдром анемии.
14. Синдром портальной гипертензии.
15. Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия).
16. Синдром холестаза.
17. Синдром жидкости в брюшной полости.
18. Синдром кишечной непроходимости.
19. Проведение местного эндоскопического лечения.
Несмотря на то, что благодаря современному оборудованию, эндоскопические исследования являются безопасными, существенно расширяют наши диагностические и лечебные возможности, решение о целесообразности проведения процедуры необходимо принимать в каждом конкретном случае строго индивидуально.
До начала исследования нужно выяснить, есть ли противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными.
Необходимо подчеркнуть, что перечень противопоказаний постоянно сужается с развитием эндоскопической техники, оборудования и отчасти определяются соотношением, что приоритетнее: риск исследования или риск заболевания/состояния, по поводу которого планируется фиброгастродуоденоскопия. Если оно не будет вовремя диагностировано и, соответственно, не будет своевременно оказана квалифицированная помощь – это, в свою очередь, может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода.
К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Агональное состояние.
2) Острый инфаркт миокарда.
3) Острое нарушение мозгового кровообращения.
4) Бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза).
5) Ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомо-топографических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, большой зоб, большая аневризма аорты, высокие стриктуры пищевода и т. д. )
6) Легочная и сердечная недостаточность III стадии.
К относительным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований относятся:
1) Гипертоническая болезнь III стадии.
2) Хроническая коронарная недостаточность (обострение).
3) Аневризма грудного отдела аорты.
4) Общее тяжелое состояние больного.
5) Острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей.
6) Психические заболевания.
7) Заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови).
Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для планового эндоскопического исследования при определенных ургентных условиях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от оперативного вмешагельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики и остановки кровотечения.
Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является агональное состояние больного. При определении показаний для эндоскопического исследования и вмешательства необходимо руководствоваться следующими принципами:
А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования;
Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость и играть существенную роль при определении тактики лечения.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ
Показания к плановому исследованию:
1. Аденома или рак большого дуоденального сосочка.
2. Подозрение на заболевание поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.
3. Первичный склерозирующий холангит.
4. Хронический обтурационный панкреатит, осложненный желтухой.
5. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.
6. Желчно-каменная болезнь с наличием в анамнезе желтухи.
7. Постхолецистэктомический синдром.
8. Заболевания внепеченочных желчных путей (подозрение на холедохолитиаз,
9. Оценка результатов операций на поджелудочной железе, большом дуоденальном сосочке, желчных протоках, наложения билиодигистивных анастомозов.
10. Оценка результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
11. 1-й период подготовки к лапароскопической холецистэктомии при повышении билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы на 10% и более от показателей нормы.
Показания к ургентному исследованию:
1. Хронические заболевания дуоденопанкреатобилиарной зоны, осложненные механической желтухой (рак двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей; аденома или стеноз большого дуоденального сосочка; тубулярный стеноз дистального отдела холедоха; стеноз гепатохоледоха; »забытые» и вновь образовавшиеся камни гепатикохоледоха после холецистэктомии; первичный холедохолитиаз; паразитарные заболевания желчных путей) ;
2. Острый холецистит, осложненный желтухой.
3. Острый панкреатит, осложненный желтухой.
4. Гнойный холангит.
5. Желтуха неясной этиологии.
6. Ранний послеоперационный период после операций на поджелудочной железе, на большом дуоденальном сосочке, желчных путях, осложненный гемобилией и желтухой.
7. Осложнения после лечебных пособий на большом дуоденальном сосочке, желчном и панкреатическом протоках.
Противопоказания к исследованию:
1. Противопоказания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Непереносимость препаратов, применяемых при исследовании (в первую очередь это касается непереносимости йодсодержащих препаратов).
Здравствуйте, ваш результат КТ легких говорит о том, что вы перенесли пневмонию, вероятно, ковидную, и эти изменения в легких в виде участков пневмофиброза слева доказывают это.Вы прошли 2 курса АБ терапии азитромицином и левофлоксацином. Рекомендую к лечению добавить комплекс витаминов супрадин или берокка плюс в течение месяца, галавит 25 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Контроль ОАК, БАК с контролем СРБ, контроль коагулограммы крови. Продолжить прием базисных препаратов касаемо бронхиальной астмы и артериальной гипертонии.
Также с учетом того, что у Вас одышка и тахикардия к лечению добавить таблетки магнерот по схеме: 1 неделя 2 таблетки 3 раза в сутки, 2,3,4, неделя по 1 таблетки 3 раза в сутки.
Здравствуйте, по КТ пннвмонии нет, а те очаги это следствие ранее перенесённых инфекций, также эти очаги могут образовать при астме, в целом, у вас КТ как при астме.
Анализы вас нужно сдать общие, кровь, мочу, СРБ.
Если ПЦР отрицательная, то вы не заразны.
Лечение тут симптоматическое, антибиотики не нужны, убирайте левофлоксацин.
Здравствуйте. Вы впервые делали КТ? до этого всегда рентген или флюорографию, я так поняла. Данные изменения по кт невозможно интерпретировать по сроку давности, это могло возникнуть после пневмонии ковидной сейчас, могли изменения быть уже до этого на фоне перенесенных пневмоний. Но раза вы раньше не болели воспалением лёгких, то вероятно, это свежие участки. Паниковать на сегодняшний момент не нужно. У вас прошел короткий срок с момента болезни. Сделайте КТ повторно для сравнения через 3 месяца. Сейчас вам главное проконтролировать анализы общие (общий анализ крови и срб). Можно попринимать Бронховаксом по 1 капс утром натощак 10 дней,затем перерыв на 20 дней и снова возобновить прием на 10 дней, потом опять 20 дней перерыв и последний курс еще 10 дней всего 30 таблеток на курс лечения. Как раз на 3 месяца.
Ирина,благодарю за ответ. А только бронхиальная астма может вызвать такие изменения. Как я поняла давность понять нельзя. Нужны ли препараты для рассасывания , или это уже не поможет. Для чего повторный Кт, он может что то прояснить.
На фоне бронхиальной астмы таких изменений быть не должно. Кт для того,чтобы оценить динамику. Фиброз может и рассосаться самостоятельно , если это свежий после пневмонии. Можете попринимать препарат Серрата , если найдете.
Светлана, добрый день! По результатам КТ выявлен Пневмофиброз - исход перенесенного воспаления в лёгких. Скорее всего исход нынешней Пневмонии . Но, точную давность Фиброза установить сложно ,так как часто он видет только на КТ,а ранее Вы проходили рентген или Флюрографию. Светлана ,по поводу лечения : выполняйте , пожалуйста , рекомендации своего лечащего врача . И ,когда будет возможность,сдайте , пожалуйста общий анализ крови ,кровь на С-реактивный белок ,кровь на антитела к Короновирусу методом ИФА в динамике и пройдите Спирометрию. С уважением,Ольга.
Здравствуйте!
К сожалению давность фиброзных изменений по КТ не может быть известна. Это могут быть поствоспалительные изменения после пневмонии недавней или той, которую Вы перенесли когда - то в прошлом, возможно на «ногах».
Дело в том, что рентген или ФЛГ при профосмотрах - не всегда дают четкую информацию по поводу изменений в лёгочной ткани. Поэтому на них не нужно в данной ситуации ориентироваться.
Сдайте дополнительно общий анализ крови, СРБ и коагулограмму - чтобы была возможность лабораторно оценить динамику и скорректировать лечение.
Если сейчас нет высокой температуры, кашля, общее самочувствие удовлетворительное - то продолжить общеукрепляющую терапию ( витамины АЕвит, вит Д 2-4 капли в сутки, магне в 6 форте 1 т 3 раза в сутки.)
Дыхательная гимнастика по методу Стрельниковой для профилактики фиброза и его дальнейшего прогрессирования.
Анна, благодарю за ответ и разъяснения. Воспользуюсь вашими рекомендациями. Показано ли физиолечение или еще что- то .
Пожалуйста!
Физиолечение (электрофорез, УВЧ - терапия, магнитотерапия) показано после клинико - лабораторного выздоровления - при положительной динамике в анализах, отсутствии высокой температуры тела. Более детально подходящий метод лечения Вам подберёт врач - физиотерапевт.
Пока достаточно будет обильного питья, витаминотерапии и дыхательных упражнений.
Здравствуйте, Светлана. Пневмофиброз естественный доброкачественный исход любого воспалительного или травматического процесса в лёгких (пневмонии, бронхиты,
затяжные ОРВИ, астма, падения, удары..). КТ более усовершенствованный метод исследования, поэтому лучше просматриваются многие изменения в лёгких, незаметные или малозаметные на рентгене или ФГ. Как правило, такие небольшие участки фиброза не влияют на качество жизни и процесс дыхания. Лечение Вам назначено адекватное, необходимо только постоянно корректировать его в связи с возможными приступами астмы. Также контролировать лабораторные показатели : сатурация кислорода, ОАК, СРБ, коагулограмма, время свёртывания крови. При высоких показателях свёртывания высок риск повышенного тромбообразования. Дело в том, что тромбы закупоривают мелкие капилляры и альвеолы лёгких затягивая процесс рассасывания пневмонии, способствовать формирование новых очагов фиброза. Для этих целей применяют Курантил Кардиомагнил Аспирин и др. Не переживайте. Состояние Ваше стабильное. Выздоравливайте. Что касается дыхательной гимнастики, физических упражнений, лучше их проводить недели через две после выздоровления или положительной динамики на КТ.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация пульмонолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, пневмофиброз это последствия перенесенных бронхитов.
Продолжайте провилактику заражения ковид (гриппферон, арбидол 200 мг 1 р. Д.-7 дней).
По возможности самоизолироваться в другом жилом помещении.
Базисную терапию астмы продолжайте (серетид турбухалер например)
Здравствуйте! Пневмонии или острого воспалительного процесса в легких у вас нет.
Фиброзные изменения это последствия ранее перенесённых инфекций. Лечить их не нужно.
Здравствуйте! Фиброз- это исход воспаления. По астме надо проверить спирометрию, посетить Лор. , Пролечить очаги хрон инфекции Поставить дома мойку воздуха, обеспечить гипоалоергенный быт
Здравствуйте. Фиброз не лечат-это последствия перенесены воспалительные процессов. Профилактика вирусной инфекции. Терапия астмы продолжать. Изоляция
Здравствуйте, фиброз не представляет опасности для здоровья, для дыхания. Но у Вас астма, поэтому, необходимы намеренные дыхательные упражнения, щадящие дыхание. Обязательно профилактика простудных заболеваний. При ухудшении состояния : кашель, температура, ухудшение дыхания, обратиться к лечащему врачу и подключить антибиотики для профилактики различных осложнений со стороны дыхательной системы. Из антибиотиков обычно Азитромицин Супракс и другие под контролем врача и индивидуальной переносимости.
В последние годы в пульмонологии большое внимание уделяется изучению обструктивных болезней легких (ОБЛ). При этом под термином ОБЛ понимаются хронические, медленно прогрессирующие заболевания, характеризующиеся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких (ЭЛ) и бронхиальная астма (БА).
В работе изучены возможности спиральной компьютерной томографии (КТ) и компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике хронической обструктивной заболеваний легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Уточнена семиотика ХОБЛ и БА. Изучены денситометрические изменения, характерные для БА и ХОБЛ в зависимости от степени тяжести обструктивного процесса. Предложены дифференциально-диагностические критерии БА и ХОБЛ, в том числе на ранней стадии заболевания. Представлена оптимизированная методика КТ и КТВР легких у больных с ХОБЛ и БА.
Введение.
В последние годы в пульмонологии большое внимание уделяется изучению обструктивных болезней легких (ОБЛ). При этом под термином ОБЛ понимаются хронические, медленно прогрессирующие заболевания, характеризующиеся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких (ЭЛ) и бронхиальная астма (БА).
В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2, 3 (Греция) до 41, 4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. По статистическим данным 2007 г. в России этот показатель достиг 35, 3 на 100 тыс. населения (или 2, 4 % всех причин смерти).
В стандартах Европейского Респираторного Общества подчеркивается, что почти 75% случаев заболевания диагностируется несвоевременно, в поздних стадиях, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни.
Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и БА и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Рентгенографическое исследование органов грудной клетки стало ведущим и обязательным методом в оценке макроструктуры и топографо-анатомического состояния легких у больных ХОБЛ и БА. В тоже время, его возможности существенно ограничены на ранних этапах заболевания и субъективны в оценке. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) существенно повысило информативность медицинской визуализации заболеваний легких. Однако роль КТ в лучевой диагностике ОБЛ не ясна и остается предметом дискуссии многих ученых.
Материал и методы.
Нами было обследовано 10 здоровых добровольцев и 75 больных ОБЛ. Среди обследованных преобладали лица мужского пола - 48 (56, 5%) человек. Средний возраст обследуемых составил 48 лет и колебался от 37 до 62 лет.
Всем больным исследовали функцию внешнего дыхания. Изучение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, мгновенной объемной скорости при выдохе 25%, 50% и 75% (МОС25, МОС50 и МОС 75) формировало функциональный диагноз ХОБЛ (таблица № 1).
Таблица №1. Основные показатели вентиляционной функции легких
Нарушения
>90
В соответствии с результатами клинического обследования и исследования ФВД основная группа пациентов была условно разделена на шесть подгрупп (таблица № 2).
Таблица №2. Распределение больных по данным ФВД.
Всем пациентам выполнялась цифровая рентгенография грудной клетки в прямой проекции и рентгеновская компьютерная томография (КТ).
КТ проводилась на аппарате "Somatom plus 4" фирмы "Siеmens". Для исследования органов грудной клетки сканирование выполнялось в спиральном режиме Pulmo Spiral с синхронизацией с дыханием. Технические параметры были следующими: толщина среза 8 мм, подача стола пациента 12 мм, 140 кВ, 146 мАс, ядро преобразования АВ 50. Синхронизация КТ с дыханием пациента осуществлялась с целью стандартизации условий исследования. Сканирование осуществлялось на вдохе при величине ЖЕЛ, равной 50%.
Всем больным проводилось исследование в режиме шагового сканирования с высоким разрешением (КТВР) на максмальном вдохе (инспираторное) и максимальном выдохе (экспираторное). При этом технические параметры были следующими: толщина среза 1 мм, шаг 10 мм, 140 кВ, 141 мАс.
Анализ полученной информации включал четыре последовательных этапа: 1) визуальной оценки; 2) количественной оценки; 3) сравнительной оценки; 4) сопоставления результатов.
Визуальная оценка КТ изображений осуществлялась с целью установления наличия ОБЛ, а также другой патологии в двух основных диапазонах: 1) при ширине окна 120 HU и центре окна –600 HU для легочной ткани 2) при ширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягкотканных структур и средостения. Определялся характер выявленных патологических изменений и их распространенность. По количеству идентифицированных семиотических признаков определялась информативность спиральной КТ, а также инспираторной и экспираторной КТВР. Оценивалась, также, информативность КТВР при исследовании с различным шагом (10 мм, 20 мм и на трех уровнях: бифуркация трахеи, выше и ниже на 5 см). При этом использовался статистический критерий Розенбаума (Q).
Оценка в режиме Pulmo базировались на изучении трех томограмм, полученных для срезов следующих областей: уровень бифуркации трахеи, выше на 5 см; ниже на 5 см. Каждая томограмма делилась на плащевую и срединную зону, обсчет денситометрических показателей которых производился отдельно.
Результаты представлялись в виде таблиц и гистограмм и сравнивались с контрольной гистограммой в соответствии с возрастом и полом.
Кроме того, определялось соотношение объемов легких в процентах в соответствии со шкалой поглощения:
а) от –850HU до –910HU (гипервентиляция) ;
б) от –700HU до –850HU (нормальная легочная ткань) ;
в) от –600HU до –700HU (умеренная гиповентиляция) ;
г) от –200HU до –600HU (выраженная гиповентиляция).
Перечисленные выше показатели сравнивались во всех 6 подгруппах больных для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.
Полученные в результате измерений данные сравнивались с результатами измерений на здоровых добровольцах, и определялась степень выраженности патологических изменений. На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов рентгенографических, функциональных и КТ исследований с клиническими данными.
Результаты и обсуждение.
В результате проведенного исследования были выявлены следующие семиотические признаки, характерные для ХОБЛ и БА.
При спиральной КТ у 7 пациентов с легкой степенью течения БА было выявлено некоторое увеличение площади легочных полей (расширение ретростернального пространства, приближение передне-заднего размера грудной клетки к поперечному размеру), повышение прозрачности легочной ткани, уменьшение на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При инспираторной КТВР у этих пациентов отмечено обеднение легочного рисунка, у одного пациента дополнительно была выявлена единичная мелкая субплевральная булла в верхушке правого легкого. При экспираторной КТВР у всех пациентов отмечалась незначительная неравномерность увеличения денситометрических показателей легочной ткани.
У 9 пациентов со средней степенью тяжести БА при КТВР было выявлено усиление перечисленных выше признаков. Дополнительно, выявлялось расширение и уплотнение корней легких за счет легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов.
Эмфизематозные буллы определялись у 5 пациентов. При спиральной КТ у всех пациентов в той или иной степени отмечалась незначительная делятация бронхов (коэффициент соотношения диаметра бронха к диаметру идущей рядом артерии не превышал 1, 5). У 4 пациентов визуализировалось фиброзное уплотнение стенок бронхиол.
По данным экспираторной КТВР отмечалось локальное нарушение динамики воздухонаполнения. У 7 пациентов с тяжелой степенью БА имелось значительное усиление вышеперечисленных признаков при спиральной КТ. Дополнительно выявляелось вертикальное расположение сердца. Инспираторная КТВР позволяла обнаружить перибронхиальную субплевральную мелкоочаговую инфильтрацию, утолщение перибронхиального и перивазального интерстиция, уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция. У 6 больных отмечалось утолщение стенок бронхов, сужение их просвета. У трех больных имели место участки гиповентилляции. Экспираторная КТВР доказывала отсутствие значительной разницы сокращения легких в сравнении с инспираторной КТВР.
У 9 пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ при спиральной КТ было выявлено невыраженное очаговое вздутие легочной ткани (чаще в верхушках легких) с участками гиповентилляции в нижних долях. Отмечалось некоторое увеличение корней легких, утолщение стенок бронхов, незначительное усиление и обогащение легочного рисунка за счет интерстициального компонента по мелко-сетчатому типу. При инспираторной КТВР визуализировалось незначительное утолщение перибронхиального и междолькового интерстиция.
У 32 пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ при спиральной КТ дополнительно к усилению вышеперечисленных симптомов выявлялось уменьшение размеров сердца, плевро-апикальные наслоения и плевро-диафрагмальные спайки. При инспираторной КТВР определялось расширение бронхиол, утолщение их стенок, неравномерность просвета, симптом «визуализации бронхиолы у наружной грудной стенки». Отмечалось уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция, утолщение субплеврального интерстиция. При экспираторной КТВР визуализировалась мозаичность структуры легочной паренхимы, единичные, расположенные преимущественно субплеврально «ловушки» воздуха. У 11 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ при спиральной КТ было выявлено значительное обогащение и деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента по мелко-сетчатому типу, значительное, у 9 больных неравномерное, утолщение стенок бронхов. При инспираторной КТВР у всех больных определялось значительное утолщение перибронхиального и периартериального, уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция. Визуализировались множественные мелкоочаговые участки перибронхиальной и альвеолярной инфильтрации. Характерным признаком были кольцевидные тени осевых сечений бронхов (при их перпендикулярном сканировании) или симптом «трамвайных рельсов» (при параллельном сканировании бронха), дивертикулоподобные выпячивания стенок бронхов, зазубренность их наружных и внутренних контуров, четкообразность форм.
У 5 больных визуализировались бронхиоло- и бронхоэктазы мелких бронхов. При экспираторной КТВР идентифицировалась мозаичность структуры легочной паренхимы, множественные расположенные субплеврально и паренхиматозно «ловушки» воздуха.
Изучение информативности КТВР при исследовании с различным шагом подачи стола продемонстрировало отсутствие достоверного различия между методами сканирования через 10 мм и 20 мм (p>0, 05). В тоже время томография на трех уровнях (бифуркация трахеи, выше и ниже на 5 см) существенно снижала чувствительность исследования (p
Сравнительный анализ денситометрических показателей легких выявил следующие закономерности. В группе контроля плотность легочной ткани зависела от уровня исследования (таблица № 4). Максимальная воздушность, до -810, 2+16, 6 HU, отмечалась на уровне бифуркации трахеи, минимальная, до -785, 2+61, 2 HU, на уровне выше бифуркации на 5 см. При этом, несмотря на особенности строения правого и левого легких, плотностные различия были минимальны и статистически недостоверны. Практически важным оказался тот факт, что стандартная девиация плотности была наименьшей на среднем уровне исследования (+16, 6 HU), а наибольшей – на верхнем (+61, 2HU). Это объясняется, прежде всего, индивидуальными различиями в размерах и форме грудной клетки, которые нивелировались в ее средней части.
Принципиальное значение имел вопрос дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ на ранних этапах развития обструктивного процесса при легкой степени тяжести, когда еще возможна и эффективна индивидуальная патогенетическая терапия. Оказалось, что вследствие преобладания эмфиземы легких при БА происходит незначительное, до –835, 7+25, 3 HU, повышение воздушности на среднем уровне обоих легких в равной степени. При этом следует отметить, что различие плотности легких у таких больных и обследуемых лиц группы контроля не являлось статистически достоверным (p>0, 05).
Иная тенденция прослеживалась у больных с ХОБЛ легкой степени тяжести. Уже на ранних этапах развития отмечались пневмосклеротические изменения, проявляющиеся в уплотнении паренхимы на всех уровнях обоих легких. В частности на среднем уровне обоих легких денситометрические показатели достигали -751, 6+42, 4 HU. Различия результатов денситометрии у больных ХОБЛ с результатами обследования больных БА и лиц группы контроля были статистически достоверными (p
При длительном течении заболевании, развитии процесса средней и тяжелой степени тяжести с точки зрения денситометрических изменений в легких различия между БА и ХОБЛ стирались. Разница средних арифметических значений составляла около 25 HU и объяснялась более выраженными при БА эмфизематозными изменениями. Существенное увеличение стандартной де-
В работе изучены возможности спиральной компьютерной томографии (КТ) и компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике хронической обструктивной заболеваний легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Уточнена семиотика ХОБЛ и БА. Изучены денситометрические изменения, характерные для БА и ХОБЛ в зависимости от степени тяжести обструктивного процесса. Предложены дифференциально-диагностические критерии БА и ХОБЛ, в том числе на ранней стадии заболевания. Представлена оптимизированная методика КТ и КТВР легких у больных с ХОБЛ и БА.
В последние годы в пульмонологии большое внимание уделяется изучению обструктивных болезней легких (ОБЛ). При этом под термином ОБЛ понимаются хронические, медленно прогрессирующие заболевания, характеризующиеся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких (ЭЛ) и бронхиальная астма (БА).
В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. По статистическим данным 1997 г. в России этот показатель достиг 35,3 на 100 тыс. населения (или 2,4 % всех причин смерти).
В стандартах Европейского Респираторного Общества подчеркивается, что почти 75% случаев заболевания диагностируется несвоевременно, в поздних стадиях, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни.
Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и БА и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Рентгенографическое исследование органов грудной клетки стало ведущим и обязательным методом в оценке макроструктуры и топографо-анатомического состояния легких у больных ХОБЛ и БА. В тоже время, его возможности существенно ограничены на ранних этапах заболевания и субъективны в оценке. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) существенно повысило информативность медицинской визуализации заболеваний легких. Однако роль КТ в лучевой диагностике ОБЛ не ясна и остается предметом дискуссии многих ученых.
Материал и методы.
Нами было обследовано 10 здоровых добровольцев и 75 больных ОБЛ. Среди обследованных преобладали лица мужского пола - 48 (56,5%) человек. Средний возраст обследуемых составил 48 лет и колебался от 37 до 62 лет.
Всем больным исследовали функцию внешнего дыхания. Изучение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, мгновенной объемной скорости при выдохе 25%, 50% и 75% (МОС25, МОС50 и МОС 75) формировало функциональный диагноз ХОБЛ (таблица № 1).
Таблица №1. Основные показатели вентиляционной функции легких
Норма
Норма
Нарушения
>90
В соответствии с результатами клинического обследования и исследования ФВД основная группа пациентов была условно разделена на шесть подгрупп (таблица № 2).
Таблица №2. Распределение больных по данным ФВД.
Всем пациентам выполнялась цифровая рентгенография грудной клетки в прямой проекции и рентгеновская компьютерная томография (КТ).
Для исследования органов грудной клетки сканирование выполнялось в спиральном режиме Pulmo Spiral с синхронизацией с дыханием. Технические параметры были следующими: толщина среза 8 мм, подача стола пациента 12 мм, 140 кВ, 146 мАс, ядро преобразования АВ 50. Синхронизация КТ с дыханием пациента осуществлялась с целью стандартизации условий исследования. Сканирование осуществлялось на вдохе при величине ЖЕЛ, равной 50%.
Всем больным проводилось исследование в режиме шагового сканирования с высоким разрешением (КТВР) на максмальном вдохе (инспираторное) и максимальном выдохе (экспираторное). При этом технические параметры были следующими: толщина среза 1 мм, шаг 10 мм, 140 кВ, 141 мАс.
Анализ полученной информации включал четыре последовательных этапа: 1) визуальной оценки; 2) количественной оценки; 3) сравнительной оценки; 4) сопоставления результатов.
Визуальная оценка КТ изображений осуществлялась с целью установления наличия ОБЛ, а также другой патологии в двух основных диапазонах: 1) при ширине окна 120 HU и центре окна –600 HU для легочной ткани 2) при ширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягкотканных структур и средостения. Определялся характер выявленных патологических изменений и их распространенность. По количеству идентифицированных семиотических признаков определялась информативность спиральной КТ, а также инспираторной и экспираторной КТВР. Оценивалась, также, информативность КТВР при исследовании с различным шагом (10 мм, 20 мм и на трех уровнях: бифуркация трахеи, выше и ниже на 5 см). При этом использовался статистический критерий Розенбаума (Q).
Оценка в режиме Pulmo базировались на изучении трех томограмм, полученных для срезов следующих областей: уровень бифуркации трахеи, выше на 5 см; ниже на 5 см. Каждая томограмма делилась на плащевую и срединную
зону, обсчет денситометрических показателей которых производился отдельно (Рис. 1 и 2).
Результаты представлялись в виде таблиц и гистограмм и сравнивались с контрольной гистограммой в соответствии с возрастом и полом
Кроме того, определялось соотношение объемов легких в процентах в соответствии со шкалой поглощения:
а) от –850HU до –910HU (гипервентиляция);
б) от –700HU до –850HU (нормальная легочная ткань);
в) от –600HU до –700HU (умеренная гиповентиляция);
г) от –200HU до –600HU (выраженная гиповентиляция).
Перечисленные выше показатели сравнивались во всех 6 подгруппах больных для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.
Полученные в результате измерений данные сравнивались с результатами измерений на здоровых добровольцах, и определялась степень выраженности патологических изменений. На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов рентгенографических, функциональных и КТ исследований с клиническими данными.
В результате проведенного исследования были выявлены следующие семиотические признаки, характерные для ХОБЛ и БА.
При спиральной КТ у 7 пациентов с легкой степенью течения БА было выявлено некоторое увеличение площади легочных полей (расширение ретростернального пространства, приближение передне-заднего размера грудной клетки к поперечному размеру), повышение прозрачности легочной ткани, уменьшение на единицу площади составляющих нормальный легочный рисунок. При инспираторной КТВР у этих пациентов отмечено обеднение легочного рисунка, у одного пациента дополнительно была выявлена единичная мелкая субплевральная булла в верхушке правого легкого. При экспираторной КТВР у всех пациентов отмечалась незначительная неравномерность увеличения денситометрических показателей легочной ткани.
У 9 пациентов со средней степенью тяжести БА при КТВР было выявлено усиление перечисленных выше признаков. Дополнительно, выявлялось расширение и уплотнение корней легких за счет легочных артерий, прикорневого фиброза, уплотнения лимфоузлов, лимфатических сосудов.
Эмфизематозные буллы определялись у 5 пациентов. При спиральной КТ у всех пациентов в той или иной степени отмечалась незначительная делятация бронхов (коэффициент соотношения диаметра бронха к диаметру идущей рядом артерии не превышал 1,5). У 4 пациентов визуализировалось фиброзное уплотнение стенок бронхиолПо данным экспираторной КТВР отмечалось локальное нарушение динамики воздухонаполнения. У 7 пациентов с тяжелой степенью БА имелось значительное усиление вышеперечисленных признаков при спиральной КТ. Дополнительно выявляелось вертикальное расположение сердца. Инспираторная КТВР позволяла обнаружить перибронхиальную субплевральную мелкоочаговую инфильтрацию, утолщение перибронхиального и перивазального интерстиция, уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция. У 6 больных отмечалось утолщение стенок бронхов, сужение их просвета. У трех больных имели место участки гиповентилляции. Экспираторная КТВР доказывала отсутствие значительной разницы сокращения легких в сравнении с инспираторной КТВР.
У 9 пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ при спиральной КТ было выявлено невыраженное очаговое вздутие легочной ткани (чаще в верхушках легких) с участками гиповентилляции в нижних долях. Отмечалось некоторое увеличение корней легких, утолщение стенок бронхов, незначительное усиление и обогащение легочного рисунка за счет интерстициального компонента по мелко-сетчатому типу. При инспираторной КТВР визуализировалось незначительное утолщение перибронхиального и междолькового интерстиция.
У 32 пациентов со средней степенью тяжести ХОБЛ при спиральной КТ дополнительно к усилению вышеперечисленных симптомов выявлялось уменьшение размеров сердца, плевро-апикальные наслоения и плевро-диафрагмальные спайки. При инспираторной КТВР определялось расширение бронхиол, утолщение их стенок, неравномерность просвета, симптом «визуализации бронхиолы у наружной грудной стенки». Отмечалось уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция, утолщение субплеврального интерстиция. При экспираторной КТВР визуализировалась мозаичность структуры легочной паренхимы, единичные, расположенные преимущественно субплеврально «ловушки» воздуха.У 11 пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ при спиральной КТ было выявлено значительное обогащение и деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента по мелко-сетчатому типу, значительное, у 9 больных неравномерное, утолщение стенок бронхов. При инспираторной КТВР у всех больных определялось значительное утолщение перибронхиального и периартериального, уплотнение междолькового и внутридолькового интерстиция. Визуализировались множественные мелкоочаговые участки перибронхиальной и альвеолярной инфильтрации. Характерным признаком были кольцевидные тени осевых сечений бронхов (при их перпендикулярном сканировании) или симптом «трамвайных рельсов» (при параллельном сканировании бронха), дивертикулоподобные выпячивания стенок бронхов, зазубренность их наружных и внутренних контуров, четкообразность форм.
У 5 больных визуализировались бронхиоло- и бронхоэктазы мелких бронхов. При экспираторной КТВР идентифицировалась мозаичность структуры легочной паренхимы, множественные расположенные субплеврально и паренхиматозно «ловушки» воздуха.
Изучение информативности КТВР при исследовании с различным шагом подачи стола продемонстрировало отсутствие достоверного различия между методами сканирования через 10 мм и 20 мм (p>0,05). В тоже время томография на трех уровнях (бифуркация трахеи, выше и ниже на 5 см) существенно снижала чувствительность исследования (p<0,05).
Сравнительный анализ денситометрических показателей легких выявил следующие закономерности. В группе контроля плотность легочной ткани зависела от уровня исследования (таблица № 4). Максимальная воздушность, до -810,2+16,6 HU, отмечалась на уровне бифуркации трахеи, минимальная, до -785,2+61,2 HU, на уровне выше бифуркации на 5 см. При этом, несмотря на особенности строения правого и левого легких, плотностные различия были минимальны и статистически недостоверны. Практически важным оказался тот факт, что стандартная девиация плотности была наименьшей на среднем уровне исследования (+16,6 HU), а наибольшей – на верхнем (+61,2HU). Это объясняется, прежде всего, индивидуальными различиями в размерах и форме грудной клетки, которые нивелировались в ее средней части.
Принципиальное значение имел вопрос дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ на ранних этапах развития обструктивного процесса при легкой степени тяжести, когда еще возможна и эффективна индивидуальная патогенетическая терапия. Оказалось, что вследствие преобладания эмфиземы легких при БА происходит незначительное, до –835,7+25,3 HU, повышение воздушности на среднем уровне обоих легких в равной степени. При этом следует отметить, что различие плотности легких у таких больных и обследуемых лиц группы контроля не являлось статистически достоверным (p>0,05).
Иная тенденция прослеживалась у больных с ХОБЛ легкой степени тяжести. Уже на ранних этапах развития отмечались пневмосклеротические изменения, проявляющиеся в уплотнении паренхимы на всех уровнях обоих легких. В частности на среднем уровне обоих легких денситометрические показатели достигали -751,6+42,4 HU. Различия результатов денситометрии у больных ХОБЛ с результатами обследования больных БА и лиц группы контроля были статистически достоверными (p<0,05).
При длительном течении заболевании, развитии процесса средней и тяжелой степени тяжести с точки зрения денситометрических изменений в легких различия между БА и ХОБЛ стирались. Разница средних арифметических значений составляла около 25 HU и объяснялась более выраженными при БА эмфизематозными изменениями. Существенное увеличение стандартной де-
Читайте также: