Можно ли цирроз печени увидеть на компьютерной томографии
Цирроз печени - диагностика
Слово цирроз происходит от греческого «kirros» — «рыжий», что соответствует цвету печени при данной патологии. Цирроз представляет собой диффузное разрастание соединительной ткани во всем органе с формированием узлов. Именно распространенность процесса отличает цирроз от фиброза и образования рубцов, иногда цирроз развивается из постнекротических рубцов.
Биопсия печени — самый чувствительный метод диагностики цирроза, однако в 10% случаев с ее помощью заболевание диагностировать не удается. Согласно традиционной морфологической классификации цирроз подразделяют на крупноузловой и мелкоузловой варианты, в последнем случае диаметр узлов составляет 3 мм и меньше. Однако классификация условна, так как в печени одного и того же пациента часто могут присутствовать как крупные, так и мелкие узлы.
Размер узлов обычно увеличивается по мере прогрессирования цирроза. Алкогольный цирроз, как правило, мелкоузловой.
а - Пальмарная эритема («печеночные ладони»).
Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета.
б - Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками.
в - Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов.
Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции.
г - Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.
КТ, МРТ, УЗИ признаки первичного билиарного цирроза
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее заболевание печени холестатического характера, характеризующееся негнойной деструкцией внутридолевых желчных протоков:
о Ведет к выраженному фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гепатомегалия, «кружевной» фиброз, регенераторные узелки у женщины среднего возраста с жалобами на зуд
• Ключевые моменты:
о При умеренно выраженном заболевании печень увеличена в размерах, с ровными краями:
- При прогрессировании заболевания объем печени уменьшается, нарушается ее морфология, в структуре появляются узлы
- Изменения при ПБЦ на поздних стадиях напоминают таковые при циррозе, обусловленном иными причинами
(Слева) На КТ без контрастного усиления у женщины 53 лете первичным билиарным циррозом, впервые диагностированным пять лет назад, визуализируется печень с неоднородной структурой и многочисленными мелкими гиперденсными очагами, отделенными друг от друга гиподенсными участками «кружевного» фиброза — изменения, типичные для ПБЦ.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки печень выглядит более однородной, поскольку регенераторные узелки и участки фиброза становятся практически изоденсными паренхиме печени. Также визуализируются увеличенные лимфатические узлы в воротах печени. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины среднего возраста, жалующейся на кожный зуд в течение нескольких лет, визуализируются участки «кружевного» фиброза, отделяющие друг от друга многочисленны регенераторные узелки высокой плотности, схожего размера. Расширение фиссур и значительное уменьшение объема печени являются признаками далеко зашедшего цирроза, что нетипично на момент первичного установления диагноза для пациентов с ПБЦ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется одна из нескольких варикозно расширенных вен (другой признак запущенного цирроза). У большинства пациентов с ПБЦ диагноз устанавливается намного раньше. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины среднего возраста с жалобами на зуд, обусловленный ПБЦ, определяется увеличение кардиодиафрагмальных лимфоузлов.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки заболевания печени — умеренно выраженное расширение фиссур и спленомегалия. Лимфаденопатия у этой пациентки также является признаком первичного билиарного цирроза. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 57 лет, в течение семи лет страдающей ПБЦ, видна «цирротическая морфология» печени с расширением фиссур; визуализируются также варикозно расширенные вены в борозде серповидной связки. Также определяется инкапсулированное объемное образование неоднородной структуры, которое было верифицировано как ГЦР. Гепатоцеллюлярный рак относительно редко возникает у пациентов с первичным билиарным циррозом по сравнению с циррозом печени, обусловленным другими причинами.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется уменьшение выраженности ветвления внутрипеченочных желчных протоков в виде «дерева зимой».
2. КТ при первичном билиарном циррозе:
• КТ без контрастного усиления:
о Неоднородная структура паренхимы печени как в далеко зашедших, так и умеренно выраженных случаях ПБЦ:
- Часто (более чем в 50%) обнаруживаются регенераторные узелки:
Гиперденсные, размером 3-10 мм, окруженные участками «кружевного» фиброза
Эти изменения превалируют при ПБЦ по сравнению с другими вариантами цирроза печени
о «Пятнистые», плохо очерченные участки низкой плотности:
- Не являются специфическими, часто соотносятся с изменениями, обусловленными сливным фиброзом
- Сливной фиброз печени обнаруживается в далеко зашедших случаях ПБЦ (3%)
• КТ с контрастным усилением:
о Плотность регенераторных узелков равна плотности паренхимы печени в портально-венозную фазу
о Фиброз не очевиден, плотность участков фиброза аналогична плотности печени
о Лимфаденопатия больше выражена при ПБЦ, чем при заболеваниях печени другой этиологии:
- Поперечный размер лимфоузлов достигает 1,5-3 см
- Увеличены лифмоузлы ворот печени, кардиофренальные, верхние внутрибрюшные
- Лимфатические узлы умеренно и равномерно накапливают контраст
о При прогрессировании ПБЦ обнаруживаются признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен, асцит, спленомегалия)
о Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
- Неоднородное контрастное усиление в артериальную фазу:
В портально-венозную и отсроченную фазу становится изо- или гиподенсным вследствие «вымывания» контраста
Реже возникает в результате ПБЦ, чем при циррозе другой этиологии
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме печени у женщины 43 лет с первичным билиарным циррозом визуализируется цирротически измененная печень с гиподенсными «кружевными» фиброзными тяжами вокруг многочисленных регенераторных узелков.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме у этой же пациентки определяется расширение фиссур и непропорциональное уменьшение объема переднего и медиального сегментов (признаки цирроза). Фиброзные тяжи без контрастного усиления гипоинтенсивны. (Слева) На Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется длительное накопление контраста фиброзными тяжами в отсроченную фазу — типичный признак различных типов фиброзной ткани. «Кружевной» характер фиброза является характерным признаком.
(Справа) На более каудальной Т1 ВИ МР томограмме у этой же пациентки также определяется накопление контраста «кружевными» фиброзными тяжами в отсроченной фазе. Также определяется расширение фиссур и углубление ямки желчного пузыря - признаки, характерные для цирроза различной этиологии. (Слева) На Т2 ВИ МР томограмме (эта же пациентка) фиброзные тяжи гиперинтенсивны.
(Справа) На МР томограмме (в этом же случае) визуализируются участки «кружевного» фиброза вокруг регенераторных узелков, типичные для первичного билиарного цирроза. Пол и возраст в этом случае также характерны для этого заболевания.
3. МРТ при первичном билиарном циррозе:
• Сидеротические регенераторные узелки лучше различимы на Т2 ВИ (гипоинтенсивные очаги), особенно при использовании последовательностей градиентного эха (GRE)
• Участки фиброза гипоинтенсивны на Т1 ВИ, гиперинтенсивны на Т2 ВИ
о Перипортальное «гало»
• Отсутствует расширение внутрипеченочных желчных протоков на Т2 ВИ и при МР-холангиографии
4. УЗИ при первичном билиарном циррозе:
• Серошкальное УЗИ:
о Отчетливая визуализация главных желчных протоков, раннее появление гепатомегалии, повышение эхогенности печени, желчные конкременты, лимфаденопатия
о Типичные признаки цирроза: неоднородность структуры печени, узлы, уменьшение проникающей способности ультразвука
о Типичные признаки портальной гипертензии: варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с препаратами иминодиацетовой кислоты, мечеными Тс-99m:
о Диффузное, равномерное накопление изотопа в печени и неизмененных крупных желчных протоках
о Отсутствие видимых патологических изменений со стороны желчного пузыря; уменьшение фракции выброса и скорости выброса
6. Лучший метод диагностики:
о Многофазное КТ- или МР-исследование
• Выбор протокола:
о КТ без контрастного усиления, КТ и МРТ с контрастным усилением
в) Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза:
1. Постенкротический (вирусный) или алкогольный цирроз:
• Алкогольный цирроз часто сочетается со стеатозом:
о Лимфаденопатия выражена в меньшей степени
• Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных биопсии, вирусологических методов исследования и т. д.
2. Лимфома печени и метастазы:
• Гепатомегалия с однородной или неоднородной структурой печени и наличием гиподенсных очагов
• Вторичная лимфома может быть многоузловой либо диффузно инфильтративной, и сочетается с лимфаденопатией
3. Саркоидоз и амилоидоз:
• Может имитировать цирроз или становиться его причиной
• Внутригрудная и внутрибрюшная лимфаденопатия
• Типичное поражение легких при саркоидозе
4. Миелопролиферативные заболевания:
• Гепатоспленомегалия в сочетании с генерализованной лимфаденопатией (например, хронический лейкоз, агногенная миелоидная метаплазия)
5. Оппортунистические инфекции:
• У людей с дефицитом иммунитета
• Инфекционным агентом могут становиться грибы, микобактерии, вирусы, бактерии:
о Увеличение печени и селезенки, неоднородность ее структуры, возможно, также в сочетании с внутрибрюшной лимфаденопатией; дифференциальная диагностика только на основании лучевых методов невозможна
(Слева) Микропрепарат: признаки холестаза, обусловленного первичным билиарным циррозом,— разрежение и отек гепатоцитов около портальных трактов (Courtesy М. Yeh, MD, PhD).
(Справа) Микропрепарат: «цветущие» желчные протоки, определяются признаки повреждения желчных протоков наряду с дуктулярной реакцией. (Слева) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируются другие увеличенные лимфоузлы, характерные для ПБЦ.
(Справа) Макропрепарат удаленной печени у этой же пациентки: на срезе визуализируются регенераторные узелки и желчные протоки, хорошо различимые на фоне фиброзных пластинок между регенераторными узелками.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины ПБЦ неизвестны, вероятно, заболевание возникает в результате врожденного нарушения иммунной регуляции
• Генные нарушения:
о Генетические факторы играют роль в развитии ПБЦ, однако ПБЦ не наследуется по рецессивному или доминантному типу
о Распространенность заболевания
• Ассоциированные патологические изменения:
о Часто сочетается как минимум с одним аутоиммунным заболеванием (в 84%), таким кактиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена
о Может сосуществовать с другими аутоиммунными заболеваниями печени:
- В т.ч., первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• На ранних стадиях: диффузное увеличение печени с наличием симметричных, хорошо заметных регенераторных узелков и «кружевного» фиброза:
о На поздней стадии: уменьшение размеров печени, расширение фиссур, признаки портальной гипертензии
• Желчный пузырь и крупные желчные протоки не изменены
3. Микроскопия:
• Деструкция мелких внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление, прогрессирующие рубцовые изменения
д) Клинические особенности:
1. Проявления первичного билиарного цирроза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Слабость, утомляемость (78%), зуд (60%) появляются раньше, чем обнаруживаются гистологические признаки цирроза о Диффузное увеличение печени (11%) чаще обнаруживается на ранних стадиях заболевания
о Признаки портальной гипертензии: варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит
о Кстантомы (25%), холелитиаз (39%)
о Желтуха является поздним признаком заболевания, но, тем не менее, в некоторых случаях может быть первым симптомом
о Остеопения (печеночная остеодистрофия), эрозивный артрит, внутрикостные литические дефектные очаги, остеопороз
• Клинический профиль:
о Лабораторные данные:
- Изменения, типичные для холестаза: непропорциональное повышение уровня щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы (по сравнению с уровнем аминторансфераз); повышение уровня иммуноглобулина М:
Пробы на антимитохондриальные антитела в сыворотке крови обладают высокой чувствительностью и специфичностью (являются положительными в 95% случаев)
Повышение уровня билирубина в сыворотке - неблагоприятный прогностический признак
Антинуклеарные антитела присутствуют в 70% случаев (могут свидетельствовать об аутоиммунном гепатите и худшем прогнозе)
- Диагноз устанавливается на основании данных чрескожной биопсии печени: выявленные изменения позволяют подтвердить диагноз и гистологически определить стадию заболевания
2. Демография:
• Возраст:
о Дебют заболевания приходится на возраст 30-65 лет:
- Обычно симптоматика возникают у женщин в возрасте 40-50 лет
- Печеночная недостаточность развивается в течение 7-10 лет
• Пол:
о В 95% случаев заболевают женщины
• Эпидемиология:
о ПБЦ обусловлено 0,6-2,0% всех летальных исходов в результате цирроза
о Третье по частоте показание к трансплантации печени у взрослых людей
о Распространенность: 19-151 случай на миллион
о Заболеваемость: 3,9-1 5 случаев на миллион каждый год
3. Течение и прогноз:
• Развитие ПБЦ до конца не изучено:
о Прогрессирование заболевания, выраженное в различной степени, происходит практически у всех пациентов
• Варикозное расширение вен и кровотечение из них при ПБЦ возникает относительно рано, до появления желтухи и признаков истинного цирроза
• На фоне ПБЦ развивается преимущественно высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак:
о У пациентов с первичным билиарным циррозом реже развивается ГЦР по сравнению с циррозом вирусной или алкогольной этиологии
• Осложнения: печеночная недостаточность:
о Обычно возникает в течение 7-10 лет после установления диагноза
• Прогностические факторы: возраст пациента, уровень билирубина в сыворотке, протромбиновое время, патогистологические изменения
4. Лечение первичного билиарного цирроза:
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты для купирования зуда
• Трансплантация печени:
о Однолетняя выживаемость после трансплантации печени увеличивается до 90%
о После трансплантации печени возможен рецидив ПБЦ (вероятность рецидива составляет 1-2% в течение года)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диагноз первичного билиарного цирроза у женщины с жалобами на слабость, утомляемость, зуд; при увеличении печени и верхней внутрибрюшной лимфаденопатии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие «кружевного» фиброза, выраженной лимфаденопатии и гепатомегалии (на ранних стадиях заболевания) наряду с положительными результатами проб на антимитохондриальные антитела
ж) Список использованной литературы:
1. Karlsen TH et al: Review article: controversies in the management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 39(3):282-301, 2014
2. Granito A et al: Antinuclear antibodies as ancillary markers in primary biliary cirrhosis. Expert Rev Mol Diagn. 12(1):65-74, 2012
3. Chuang N et al: Update on the epidemiology of primary biliary cirrhosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 5(5):583-90, 201 1
4. Grattagliano I et al: Long-term ursodeoxycholate improves circulating redox changes in primary biliary cirrhotic patients. Clin Biochem. 44(17-18): 1400-4, 2011
5. Kim KA et al: The diagnosis and treatment of primary biliary cirrhosis. Korean J Hepatol. 17(3): 173-9, 2011
6. Mendes F et al: Recurrent and de novo autoimmune liver diseases. Clin Liver Dis. 15(4):859-78, 2011
7. Kuiper EM et al: Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology. 136(4):1281 -7, 2009
8. Blachar A et al: Primary biliary cirrhosis: clinical, pathologic, and helical CT findings in 53 patients. Radiology. 220(2):329-36, 2001
Классификация цирроза в зависимости от его этиологии
• Вирусные гепатиты:
- гепатит В (HBV);
- гепатит С (HCV).
• Токсины:
- алкоголь — алкогольный цирроз;
- железо — гемохроматоз;
- медь — болезнь Вильсона;
- метилдофа — лекарственный цирроз; - мышьяк.
• Холестаз:
- мелкие протоки — синдром Кароли;
- первичный билиарный цирроз;
- крупные протоки — вторичный билиарный цирроз;
- мелкие и крупные протоки — склерозирующий холангит.
• Венозная обструкция:
- мелкие вены — веноокклюзионная болезнь;
- крупные вены — синдром Бадда—Киари;
- врожденный дефект мембран;
- кардиальный цирроз.
• Другие:
- аутоиммунные реакции — люпоидный гепатит;
- неалкогольная жировая дистрофия печени — криптогенный цирроз.
Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная при трансплантации. Контуры печени неровные за счет рубцового процесса, множество мелких узлов регенерации создают эффект зернистой поверхности.
Срез печени больного с мелкоузловым циррозом (б). Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани.
Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.
При циррозе печень может быть увеличена, нормальных размеров или уменьшена и даже сморщена. При мелкоузловом варианте архитектоника печени полностью нарушена, узлы лишены центральных вен и портальных трактов. При крупноузловом циррозе среди рубцовой ткани могут сохраняться участки нормальной ткани печени, что затрудняет диагностику с помощью биопсии печени.
Кроме того, полученный биопсийный материал нередко крошится. Для активного цирроза характерно наличие клеток воспаления и ступенчатых некрозов, в зависимости от этиологии можно обнаружить также включения железа, жировой ткани и признаки холестаза. По мере прогрессирования цирроза его активность снижается, в терминальной стадии установить его этиологию по биопсийному материалу, как правило, невозможно.
Изменения кожи, встречающиеся у пациентов с циррозом, также помогают диагностировать хроническое заболевание печени. Пальмарная эритема («печеночные ладони») представляет собой покраснение в области возвышений большого пальца и мизинца без вовлечения центральной части ладони. Это рефлекторное усиление местного кровотока характерно не только для цирроза.
Ярко-красные телеангиэктазии на лице, как и увеличение околоушных желез, указывают на алкогольную этиологию цирроза. Еще одно типичное для цирроза изменение кожи — сосудистые звездочки, представляющие собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ветвями. Обнаружить их можно только на руках и верхней части туловища (область бассейна верхней полой вены).
Лейконихия (появление белых полосок на ногтях) — признак нарушения белкового обмена, часто сопутствующий хроническим заболеваниям печени. Симптом барабанных палочек — редкое, но примечательное проявление патологии печени, связанное с общей гипоксией в результате формирования внутрилегочных шунтов.
Контрактура Дюпюитрена, ранее считавшаяся симптомом алкогольного цирроза, часто встречается и при других заболеваниях, а в ряде случаев носит доброкачественный семейный характер. Кровотечения из мест инъекций и пурпура появляются, когда заболевание печени приводят к коагулопатии. Генерализованная гиперпигментация кожи в большей степени характерна для билиарного цирроза и гемохроматоза.
Артралгии и артриты присущи хроническому активному аутоиммунному гепатиту и первичному билиарному циррозу, тогда как при гемохроматозе наблюдают эрозивные артриты и хондрокальциноз. Выпадение волос на теле, в том числе на лобке, особенно у мужчин, а также атрофия яичек сопутствуют гормональным изменениям при циррозе. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера—Флейшера) — патогномоничный симптом болезни Вильсона.
а - Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б - Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в - Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г - Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.
Для цирроза характерны отеки конечностей и асцит, при тщательном обследовании можно обнаружить расширенные вены передней брюшной стенки — коллатерали, несущие кровь из нижнего венозного бассейна в верхний в случае нарушения проходимости нижней полой вены. Варикозное расширение пупочных вен, образующее «голову медузы», встречается гораздо реже. Одно из наиболее грозных осложнений асцита — спонтанный бактериальный перитонит, который, если не начать лечение безотлагательно, обычно приводит к смерти больного.
Диагноз ставят при обнаружении большого количества лейкоцитов (более 250/мл) в асцитической жидкости, подозревать перитонит нужно у любого пациента с асцитом при внезапном ухудшении самочувствия без очевидных на то причин. Психические нарушения как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающееся характерными изменениями на электроэнцефалограмме, — симптом прогрессирования заболевания.
Избражение, полученное при ультразвуковом исследовании больного циррозом с асцитом.
Асцитическая жидкость выглядит как участок темного цвета, определяется неровный контур печени. а - Электроэнцефалография больного с печеночной энцефалопатией.
Определяется характерная трехфазная электрическая активность, преимущественно в лобных отведениях.
б - Эндоскопическая ретроградная холангиограмма больного с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Контуры периферических желчных протоков извиты (белая стрелка) вследствие рубцевания, приводящего к сморщиванию печени.
Печень уменьшена в размерах. Стент (обозначен короткими черными стрелками) соединяет систему воротной вены с системой печеночных вен.
Свойственное циррозу истончение внутрипеченочных желчных протоков можно установить с помощью ретроградной холангиографии, однако применение этого инвазивного вмешательства только в целях диагностики не оправдано. Основной метод выявления портальной гипертензии — УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узловую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которых никоим образом не исключают цирроз.
Ранние признаки цирроза (а): печень немного уменьшена, паренхима изменена.
Диагноз подтвержден морфологически (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохрамотоз.
Компьютерная томография.
Компьютерную томографию и МРТ применяют для диагностики выраженных изменений печени, начальные стадии цирроза эти методы позволяют распознать не всегда. В редких случаях при помощи компьютерной томографии можно определить этиологию заболевания печени, например гемохроматоз. Магнитно-резонансную ангиографию и трехмерную компьютерную томографию используют для оценки проходимости сосудов печени, кроме того, они позволяют определить выраженность портальной гипертензии.
а - Портальная гипертензия: определяется сморщенная печень и кровоток по венозным коллатералям.
Магнитно-резонансная ангиография.
б - Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией.
Определяется выраженное варикозное расширение вен и коллатеральный кровоток.
Варикозное расширение пищеводных вен устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием барием, а также с помощью компьютерной томографии, однако методом выбора диагностики данной патологии признана оптико-волоконная эндоскопия, особенно если необходимо исключить кровотечение из варикозно расширенных вен.
Варикозно расширенные вены пищевода можно обнаружить у трети больных циррозом печени, кровотечения из них обусловливают треть всех летальных при циррозе исходов. Вероятность кровотечения можно установить по размеру, цвету, особым локальным симптомам на стенке сосудов и высокому градиенту давления в печеночных венах.
а - Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б - Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в - Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г - Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.
Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням:
0 — не определяются,
1 — мелкие, неизвитые,
2 — более 50% радиуса пищевода, извитые,
3 — более 50% радиуса пищевода.
Существуют следующие локальные симптомы на стенке варикозно расширенных вен, указывающие на высокую вероятность кровотечения из них: вишневые пятна, желобовидные углубления слизистой оболочки, геморрагические пузырьки.
Портальная гипертензия может сопровождаться и другой сосудистой патологией ЖКТ, так, у 5—15% больных циррозом выявляют варикозное расширение вен желудка. Варикозное расширение вен в области дна желудка без расширения вен пищевода указывает на высокий риск тромбоза селезеночных вен.
У больных с портальной гипертензией нередко обнаруживают варикозно расширенные вены прямой кишки, представленные единичными или множественными узлами, но они редко служат причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен вышележащих отделов толстого кишечника практически не встречается. Варикозное расширение прямокишечных вен необходимо дифференцировать от геморроя.
Все чаще встречается гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией, преимущественно у пациентов с портальной гипертензией (у 40—80% из них). Выделяют начальную, умеренную и выраженную степени гастропатии. Для начальной степени клинические проявления нехарактерны, при выраженной степени высок риск кровотечения.
Несколько реже у больных с портальной гипертензией можно обнаружить варикозное расширение вен антрального отдела желудка. Поскольку данная патология наблюдается и при отсутствии портальной гипертензии, при ее наличии у больного трудно определить, является ли варикозное расширение вен желудка самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией. Изменения, подобные гастропатии, можно обнаружить и в других отделах ЖКТ, включая толстый кишечник.
Несмотря на то что ассоциированная с портальной гипертензией гастропатия макроскопически напоминает катаральный гастрит, ее гистологическая картина иная — определяют расширенные вены слизистой оболочки и подслизистого слоя, тогда как воспалительный инфильтрат отсутствует.
Существует несколько методов диагностики варикозно расширенных вен при портальной гипертензии. Компьютерная томография позволяет увидеть расширенные околопищеводные и околоселезеночные вены, венозные шунты, а также установить наличие асцита. Кроме того, с помощью этого метода можно обнаружить «псевдоцирротические» изменения печени, связанные, например, с метастатическим процессом и его лечением. При применении контрастирования у пациентов с заболеваниями печени необходимо помнить о возрастающем при этом риске гепаторенального синдрома.
С помощью УЗИ можно определить диаметр портальной вены, а допплеровское исследование позволяет оценить ее проходимость и направление тока крови. Посредством чрескожной спленопортографии можно увидеть расположение венозных коллатералей, однако этот довольно опасный метод в настоящее время используют редко. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии у больных с портальной гипертензией визуализация сосудов в позднюю венозную фазу ухудшается из-за разведения контрастного вещества, однако этот способ иногда применяют для оценки венозной патологии.
Целиакография пациента с циррозом печени, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией.
Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличена вследствие артериальной инъекции (а).
Венозная фаза (б): обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.
Радиоизотопная сцинтиграфия с меченной технецием коллоидной серой у пациентов с циррозом демонстрирует уменьшение накопления изотопа в печени с нарастанием его захвата в селезенке и костном мозгу. С появлением УЗИ и компьютерной томографии этот метод стали использовать реже.
При лапароскопии поверхность печени больного с циррозом выглядит узловатой, неровной. Лапароскопию применяют в отдельных странах для постановки диагноза в тех случаях, когда результаты биопсии сомнительны или невозможно получить материал.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Здравствуйте. При циррозе печени - она не увеличивается а уменьшается, и по УЗИ это видно. И анализы бы были измененные: АЛТ АСТ, без этого никак.
Здравствуйте, Александр.
Вам нужно прикрепить фото кт (снимки + описание).
В другом формате ссылка не откроется на сайте.
На основании кт диагноз "цирроз печени" невозможно установить, нужны дополнительные обследования: эластография печени, биопсия с гистологией.
Здравствуйте! Если анализы бх крови все в норме, печень не уменьшена то это более похоже на гемангиому. Для постановки диагноза цирроз печени характерно уменьшение определённой доли печени, не обязательно всей, но никак не увеличение печени, поэтому необходимо проведение эластометрии печени.
Здравствуйте, по вашему описанию на цирроз не очень похоже. Прикрепите пожалуйста описание КТ так как ссылка не открывается.
Я знаю, я так делала, открывается архив Яндекса, сам файл виден, но не открывается. Сделайте фото и прикрепите его к вопросу.
Екатерина, ну правильно , архив нужно распоковать на компьютере или на телефоне и открывать через спец програму данные архива
Вам нужно сделать фиброэластография печени, где черным по белому будет написано наличие или отсутствие стратегических изменений в ней.
Если можно, прикрепите файл компьютерной томографии внизу, он действительно не открывается
Здравствуйте! Вам делали КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием? Если нет,то без контраста трудно понять что с печенью-цирроз или нет,гемангиома или нет. Чтоб исследование было более информативно необходимо делать с внутривенным контрастированием (если у Вас нет противопоказаний к этому-нет аллергии на йодсодеожащие препараты,нормально функционируют почки,нет серьезных заболевпний щитовидной железы)-это все должен врач диагност у Вас уточнить перед тем как назначить исследование с контрастом.
При циррозе печени размер органа обычно уменьшен,но может быть увеличен лишь в начальных стадиях циррроза; также смотрят плотность печени.
Поэтому ,если Вы делали исследование без контраста, то лучше переделать с внутривенным контрастированием. А если делали с контрастом,то повторите исследование через полгода,при этом контролирую анализы крови.
Ну а для более точной диагностики цирроза,конечно, эластографию (почти то же самое что и узи,но направлено на более точное измерение плотности и структуры печени,).
Когда цирроз очень запущенный (есть и другие изменения на КТ,и сопутствующие заболевания,и другие дополнительные симптомы у человека и изменения в крови),тогда не очень "хорошо"-есть серьезные риски,а у Вас еще не подтвержден цирроз,чтоб паниковать. Главное,что у вас нет отягащающих факторов-вирусных гепатитов В,С и Д!
Зарина, поэтому я и спрашиваю , два разных врача смотрели кт , один сказал наблюдатся по результатам кт и что печень нормального размера и все другие органы , узист сказал тоже что и первый доктор по кт ,а второй приговорил мол правая доля печени и поджелудочная увеличена , вена большого размера 17 мм , с большой доли вероятности у вас цирозз.
Скачал, посмотрел в RadiAnt DICOM Viewer.
Птоз почки справа - да.
Гемангиома - скорее всего - да.
Цирроз - никаких данных за цирроз нет.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гепатолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Анастасия, ну так как в больнице диагноз описторхоз не подтвердили , соответственно и лечения не проводилось, а пить просто так так токсический препарат как Бильтрицид , опасно, тем более в домашних условиях
Наталья, Фиброскан не делала, планировала сделать. Что касается анализов биохимии, то вот из последней больницы : Билирубин общий 10.7, прямой 2.86, Алат 11, Асат 11, щелоч фрсфатаза - 22, ГТ 17, Амилаза 54, альбумин 48, холестерин 5.85, общий белок 73, мочевина 2.7, Креатинин 68, сахар 5.4, Са++ 2.5, СРК 6, Fe cыв 15/85
Надо знать уровень трансаминаз печеночных,СРБ, фибриноген, общий белок и т.д. чтобы сказать состояние печени. Гепатиты исключили? Если есть возможность сделать фото биохимии крови. Вы хорошо осведомлены, по поводу осложнений цирроза. Это ваши предположения, или вам врачи говорят о печеночной энцефалопатии?
Лариса, по поводу энцнфалопатии стала подозревать еще в первой больнице, так как внутренняя дрожь беспокоила, отсутствие сна. Сейчас спустя несколько месяцев добавились периодические нарушения с речью, я иногда начинаю говорить как инсультный больной , заикаюсь, растягиваю звуки, параллельно с этим бывает шадкая походка. Кроме того, были эпизоды , когда на короткое время я теряла ориентацию, не понимала, где территориально.
Здравствуйте. Исключите эхинококкоз. Проверьте гепатмты если не проверяли. Какие есть анализы выложмте если есть возможность
Анализы удивительно нормальные,состояние напрямую не связано с печенью,все клетки целы. Застойный желчный привёл к жировому гепатозу,и то лабораторно не выражено. Это легко устранится урсофальком.Кисты печени описывают как простые. А описываете симптомы описторхоза. Процесс хронический. Надо сдавать кал на описторхоз,это будет информативно.
Лариса, Кал сдавала трижды, все отрицательно. Зонидирование желчного было , тоже не выявило яйца описторхов. По поводу того, что анализы нормальные, меня уже не удивляет. За время что болею, много информации читала, и в русскоязычном интернете, и в английском, и знаю, что анализы могут быть в пределах нормы, а процесс патологический идти в печени.
Исключили,хорошо. Боли в подреберье связаны с желчестазом. Урсофальк или кромсан дают вам?Чем лечат вас?А МРТ головного мозга есть заключение?
У вас нет цирроза,не думайте об этом. Энцефалопатия есть,на печеночная. Гидроцефалия из-за чего?Что ещё на мои описывают?
У вас токсоплазма ,и киста шишковидной железы,которая нарушает гормональный фон. Сдайте ФСГ ЛГ пролактин эстрадиол прогестерон тестостерон св кортизол АКТГ
Описторхи стоит пролечить и токсоплазму тоже.
Здравствуйте! Невролог смотрел? МРТ головы есть?Где общий крови,мочи?кетоны,медь в крови, моче?церулоплазмин крови?коагулограмма?Нужно исключить болезнь Вильсона-Коновлова.
Альфира, МРТ выложила. ОАК и ОАМ тоже. В марте - апреле в анализе мочи были кетоновые тела, и они увеличивались. Как раз в том период я стала чувствовать себя плохо, ощущение интоксикации , иначе не назовешь. Потом в дальнейших анализах мочи их не было. Однако не легче.
За инфекциями контроль, конечно. А вот гормоны проверить нужно. Из за них слабость и прочее. Печень нет, конечно,не из за них.
А вэб ЦМВ Впг сдавали?
Обследование никак не оправдывает ваши жалобы. Надо искать в других местах. Давление не низкое? ЭКГ? Может есть приходящие нарушения ритма, что может проявляться вашими жалобами (сонливость, слабость, двоение в глазах), может есть нарушение кровотока в сосудах шеи и головы. Наследственность? Лечите дисфункцию желчного пузыря, боли связаны с этим. Цирроза нет, забудьте про него. Есть простые кисты, это не мешает жить дальше и не вредит печени.
Если есть возможность, попросите вашего врача, в рамках госпиатального пребывания, дополнпительно сделать ЭЖГ, УЗИ сосудов шеи и головы, Холтер-мониторирование ЭКГ.
Здравствуйте! Цирроз однозначно есть, нужно искать причину ухудшения состояния, исключить гепатит В в скрытой форме. Вероятно есть смысл сделать биопсию
Добрый вечер! Большое спасибо за ответ. Как Вы думаете есть ли еще шанс улучшить состояние моей печени. На данный момент чувствую себя хорошо, ничего не беспокоит, и возможно ли сделать биопсию без направления врача, т.к. инфекционист у которого я наблюдаюсь считает, что она мне ни к чему.
Елена, цирроз печени - это изменение ее структуры. Выявляется с помощью биопсии с последующей гистологией. Причиной может быть гепатит. Чтобы выставить диагноз, вам должны назначить биопсию. Иначе диагноз будет неточным.
Если вам проводилась интерферонотерапия, значит на тот момент цирроз был ещё не определён и это говорит, что если он и был, то минимальный. Подтверждает это и факт излечения от HCV..
Таким образом можно константировать что у вас достоверно прогрессирует цирроз печени и нужно "бить тревогу", потому что причина не установлена. Вам нужно найти компетентного, опытного гастроэнтеролога. Здесь, онлайн, да ещё занимаясь самостоятельным обследованием вы ничего не добьётесь. Серьёзный
совет - это не тот уровень, где нужно обсуждать ваш вопрос.
Здравствуйте. По анализам у вас цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, синдром портальной гипертензии, спленомегалия, тромбоцитопения. Причина цирроза неизвестна. В серологии, anti-HBc - положительный, это значит, что вы перенесли вирусный гепатит В (кроме вирусного гепатита С), но в последнее время в медицине появился термин "оккультный" гепатит В, где HBsAg не определяется. Иначе вам следует сдать ПЦР на ДНК-вируса гепатита В (качественный). Также причиной цирроза может быть неалкогольная жировая болезнь печени.
Добрый день. 35 лет и такой прогрессивный фиброз. Можно немного информации. Не присутствовал ли алкоголь в Вашей жизни ранее? Ваш рост, вес сейчас и до лечения ПВТ? Когда выявлены ат ВГС, год, при каких обстоятельствах? Перед лечением гепатита С какие жалобы? Когда начато и завершено лечение гепатита С? Какие препараты, как перенесли? С чем связана Ваша работа, есть химические и физические вредные факторы, тяжелая физическая нагрузка? Если не желаете обсуждать это здесь, закажите индивидуальную консультацию. Дело не в деньгах, можно обсудить и здесь.
Читайте также: