Могут не иметь низкой плотности при компьютерной томографии в неконтрастную фазу около
Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка.
Рак легкого (бронхогенная карцинома) стал одним из самых грозных заболеваний человека в последние годы. По своей частоте в промышленно развитых странах он уступает только злокачественным заболеваниям желудка. Удельный вес рака легкого среди онкологических заболеваний в России составляет около 15,0%. При этом у мужчин это самая распространенная локализация рака. В 35 индустриальных странах мира бронхогенная карцинома является главной причиной смерти среди онкологических больных.
Наиболее часто рак легкого выявляется на седьмой декаде жизни, при этом мужчины страдают в пять раз чаще.
В соответствии с общепринятой в России клинико-анатомической классификацией рака легкого различают следующие формы рака.
- Центральный: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.
- Периферический: а) круглая тень; б) пневмониеподобный; в) верхушки легкого (Панкоста).
- Атипичные формы: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз.
В 1981 году была опубликована Международная гистологическая классификация опухолей легкого. Выделяют плоскоклеточный, мелкоклеточный рак, аденокарциному, крупноклеточный, железисто-плоскоклеточный рак, карциноидную опухоль, рак бронхиальных желез и прочие формы.
Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — по результатам различных исследований до 50 — 75%, при этом с возрастом его доля возрастает до 78%. Мужчины болеют плоскоклеточным раком почти в девять раз чаще женщин.
Как и другие виды опухолей, рак легкого все чаще стал выявляться в молодом возрасте. Это происходит прежде всего за счет увеличения доли аденокарциномы.
Среди основных лучевых методов исследования для выявления рака легких используются флюорография, рентгенография органов грудной клетки, рентгеновская компьютерная томография и реже магнитно-резонансная томография. Дополнительно могут применяться рентгеноскопия, бронхография, ангиография, диагностический пневмоторакс.
Широкомасштабное распространение в России получила флюорография органов грудной клетки. Эта методика была оптимальной в период повсеместного внедрения массовой диспансеризации населения страны. Однако необходимо признать главный ее недостаток: невысокий уровень чувствительности и точности. Опыт показывает, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%. Кроме того, неоправданно высока лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. Поглощенная доза при флюорографии составляет более 0,25 мЗв.
Лучшей разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой (0,05 мЗв) обладает рентгенография органов грудной клетки. В клиниках стран Западной Европы и Северной Америки происходит агрессивное внедрение цифровых технологий и беспленочного производства. Дигитальная рентгенография еще более снижает лучевую нагрузку на больного. Однако целесообразность ее использования в пульмонологии до сих пор остается спорной. Доводы сторонников аналоговых изображений имеют свою сильную сторону — разрешающая способность последних в исследовании легочного рисунка выше.
Цифровые технологии постоянно развиваются. Появление плоскопанельных детекторов (flat panel detector) обещает произвести революцию в рентгенографии. С одной стороны, их разрешающая способность выше привычных аналоговых изображений, с другой — предполагается уменьшение лучевой нагрузки до 75%. Поэтому дигитальная рентгенография должна стать скрининговым исследованием органов грудной клетки в ближайшие десятилетия.
У 60% больных рак легкого имеет центральную локализацию. Известно, что он развивается из эпителия сегментарных бронхов. Затем опухоль растет проксимально, вплоть до главного бронха. Чаще, поражаются III и VI сегменты правого легкого.
Семиотические признаки центрального рака легкого при рентгенографии включают:
- наличие опухолевых масс в области корня легкого;
- гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
- признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
- ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.
Рентгеновская диагностика периферического рака легкого нередко сложна вследствие схожести его семиотических признаков с другими заболеваниями. Проблема заключается не в выявлении образования, а в интерпретации полученных данных. Типичным является одиночное поражение верхней доли легкого. Структура чаще гомогенна, но на самом деле некроз возникает довольно часто. Однако длительное время дренирование бронхом остается нераспознанным. Время удвоения опухоли зависит от гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке оно составляет в среднем 140 дней.
Верхушечный рак сопровождается синдромом Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае, когда он имеет истинное бронхогенное происхождение.
Нередким осложнением периферического рака легких является распад опухолевого узла. При псевдокавернозной форме рака наряду с уже перечисленными семиотическими признаками выявляются дополнительные особенности, помогающие отличить его от абсцесса. Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. При этом полость имеет неровный, фестончатый характер. Клинически отсутствуют признаки абсцесса легкого.
К сожалению, как и в большинстве случаев, рентгенография не позволяет определить гистологическую природу заболевания. Однако существуют некоторые закономерности, которые следует учитывать при анализе изображений. Так, аденокарцинома чаще имеет периферическую локализацию в верхних долях легких и является солитарной. Структура, как правило, неоднородная, дольковая. Контуры неровные, фестончатые.
Плоскоклеточный рак характеризуется в первую очередь локальным утолщением бронхиальных стенок, прикорневым расположением и, следовательно, возникновением ателектазов. Плоскоклеточная карцинома склонна к внутреннему распаду.
Мелкоклеточный рак также чаще бывает центральным. Первичная опухоль рентгенографически выявляется крайне редко. В то же время характерна медиастенальная лимфоаденопатия.
Крупноклеточная карцинома может иметь любую локализацию. При этом у 70% больных опухолевые массы при первичном выявлении уже превышают 4 см в диаметре.
Карциноидная опухоль является нечастой и первично злокачественной. У 80% пациентов она растет эндобронхиально и солитарно на долевом, сегментарном или субсегментарном уровне. В трети случаев дополнительно визуализируются аномалии развития бронхиального дерева.
Рак бронхиальных желез в 85-90% случаев имеет центральную локализацию. При этом он происходит из трахеи или главных бронхов и приводит к их сужению.
Вторым обязательным этапом обследования больных с подозрением на рак легкого должна быть рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Сегодня компьютерная томография прочно и бесспорно заняла свое место среди рутинных обследований таких больных во многих клиниках России. Это объясняется высокой чувствительностью методики. Несмотря на невозможность гистологической верификации опухоли, специфичность РКТ также выше, чем у рентгенографии, и достигает 70%.
Стандартный протокол КТ-исследования включает последовательное сканирование с толщиной среза и шагом подачи стола 10 мм. При необходимости пространственное разрешение может быть улучшено использованием «срезов» толщиной 2 мм в конкретной зоне интереса. Так, это требуется для подтверждения наличия кальцинатов. Сканы толщиной в 5 мм оптимальны в исследовании корней легких для определения лимфоаденопатии и изучения узла центрального рака легкого.
Исследование может проводиться в режимах как шаговой, так и спиральной РКТ. Преимуществами второй методики в исследовании легких являются:
- возможность исследования всей зоны интереса при одно-двукратных задержках дыхания;
- исключение фактора различной глубины вдоха при исследовании, что повышает чувствительность метода.
Внутривенное контрастирование йодсодержащими препаратами (омнипак, ультравист) при проведении шаговой томографии используется не часто. Накопление контрастного вещества в ткани опухоли, как правило, не дает дополнительной диагностически значимой информации.
Иначе дело обстоит при спиральной РКТ. Принципиально новая возможность болюсного контрастирования позволяет проводить исследование на 25-30 секундах введения препарата. При этом в кубитальную вену вводится 50-60 мл препарата со скоростью 2 мл/с. Значительно улучшается идентификация сосудистых структур, их топографо-анатомическое взаимоотношение с неопластическими массами. Тем самым определяется вовлеченность в процесс сосудов корня легкого и средостения.
Анализ томограмм производится в двух режимах: средостенном и легочном. В первом случае детально изучаются мягкотканые структуры при ширине окна от 0 до 1000 HU и центре окна 50 HU. Во втором — предметом исследования является воздушная легочная ткань с шириной окна от 1500 до 500 HU и центре окна — 650 HU. В норме денситометрические показатели легочной ткани составляют около 760 HU. При этом в нижних отделах они несколько выше (на 80 — 100 HU), что объясняется гравитационным влиянием на размещение крови в сосудистом русле.
Наиболее радикальным способом лечения рака легкого остается хирургический. Компьютерная томография позволяет уточнить риск и оправданность оперативного вмешательства, оценить возможность осложнений, определить прогноз лечения больного.
При обследовании больного с раком легкого рентгеновская компьютерная томография преследует следующие задачи:
- уточнить наличие и солитарность образования, выявить возможные метастазы;
- изучить размеры, структуру, плотность (количественно в HU) и контуры опухоли;
- определить взаимоотношение неопластических масс с окружающими морфологическими структурами корня легкого и средостения;
- уточнить возможное происхождение опухоли;
- изучить изменения легочной ткани;
- выявить поражение лимфатических узлов средостения.
Обычно центральный рак характеризуется полиморфным строением, гомогенной структурой и плотностью от 40 до 70 HU. Очаги распада, как правило, появляются при значительных размерах опухоли.
Детальный анализ последовательных сканов помогает в определении локализации обструкции бронха.
С точки зрения резектабельности важным является взаимоотношение опухоли с окружающими морфологическими структурами. Велика вероятность вовлечения в неопластический процесс органов средостения, сосудов, плевры, грудной стенки. Хорошим естественным контрастным фоном является жировая клетчатка плотностью от 90 до 80 HU.
Менее информативна компьютерная томография при развитии ателектаза. Только у 20-25 % больных удается четко дифференцировать границы опухоли на фоне плотного ателектаза. Денситометрические показатели участков ателектаза варьируют от -10 до 40 HU.
Осложнением центрального рака легкого может быть выпотной плеврит, выраженность которого зависит от степени поражения плевры. Компьютерная томография выявляет минимальное, 10-15 мл, количество жидкости в полости плевры (рис. 3).
Рентгеновская компьютерная томография более чувствительна в выявлении инфильтративной формы рака, верхушечного рака, а также распада опухоли (рис. 5, 6, 7).
У детей гормональная активность адренокортикального рака выявляется чаще, чем у взрослых и составляет 87–95% случаев.
1. 5-летняя выживаемость при адренокортикальном раке составляет при
1) I стадии – 64%;
2) II стадии – 58%;+
3) III стадии – 24%;+
4) IV стадии – 0%.+
2. Адренокортикальный рак характеризуется
1) агрессивностью клинического течения;+
2) неблагоприятным лечебным прогнозом;+
3) поздним сроком выявления;+
4) ранней манифестацией.
3. В дифференциальном диагнозе органоспецифичных опухолей надпочечника пункционная биопсия
1) ассоциируется с низкой чувствительностью, специфичностью;+
2) имеют низкую вероятность осложнений;
3) не имеет доказанных преимуществ;+
4) рекомендуется только в редких случаях.+
4. В качестве диагностического критерия с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью в отношении субклинического гиперкортицизма при адренокортикальном раке считается подавление утреннего кортизола менее
1) 30 нмоль/л;
2) 40 нмоль/л;
3) 50 нмоль/л;+
4) 60 нмоль/л.
5. В настоящий момент пункционная биопсия при адренокортикальном раке целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет
1) 60-66% случаев;
2) 70-76% случаев;
3) 80-86% случаев;+
4) 90-96% случаев.
6. В структуре онкологической смертности адренокортикальный рак составляет до
1) 0,02% случаев;
2) 0,04% случаев;
3) 0,2% случаев;+
4) 0,4% случаев.
7. Вероятность наличия отдаленных метастазов адренокортикального рака при опухолях более 10 см по данным послеоперационного наблюдения составляет более
1) 50% случаев;
2) 60% случаев;
3) 70% случаев;
4) 80% случаев.+
8. Гормонально-активные опухоли при адренокортикальном раке наблюдаются у
1) 40% взрослых;
2) 50% взрослых;
3) 60% взрослых;+
4) 70% взрослых.
9. Диагноз адренокортикального рака выставляется по критериям световой микроскопии Weiss при наборе
1) 2 баллов и более;
2) 3 баллов и более;+
3) 4 баллов и более;
4) 5 баллов и более.
10. Дистанционная лучевая терапия рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах адренокортикального рака в
1) кости;+
2) легкие;
3) печень;
4) центральную нервную систему.+
11. Для диагностики злокачественного потенциала опухоли при адренокортикальном раке рекомендовано проведение
1) компьютерной томографии;+
2) магнитно-резонансной томографии;
3) рентгенографии органов брюшной полости;
4) ультразвукового исследования.
12. Для морфологического исследования опухоли надпочечника и балльной оценки ее злокачественного потенциала в настоящее время наиболее распространена панель по критериям световой микроскопии Weiss, которая состоит из
1) 6 критериев;
2) 7 критериев;
3) 8 критериев;
4) 9 критериев.+
13. Для подтверждения/исключения гормональной активности опухоли при адренокортикальном раке рекомендовано определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с
1) 0,5 мг дексаметазона;
2) 1,0 мг дексаметазона;+
3) 1,5 мг дексаметазона;
4) 2,0 мг дексаметазона.
14. Единственным методом, обеспечивающим длительное выживание при рецидивах или метастазах является
1) комбинированное лечение;
2) лучевая терапия;
3) повторная «радикальная» R0 резекция;+
4) химиотерапия.
15. Ежегодное выявление адренокортикального рака составляет
1) 0,05–0,5 случаев на миллион населения;
2) 0,5–2 случая на миллион населения;+
3) 2,5–3,0 случая на миллион населения;
4) 3,5–5,0 случаев на миллион населения.
16. Жалобы при адренокортикальном раке связанные с гиперсекрецией кортизол
1) общая и мышечная слабость;+
2) перераспределение подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу;+
3) повышение массы тела;+
4) понижение голоса.
17. Изолированные эстроген- и альдостеронпродуцирующие опухоли при адренокортикальном раке составляют менее
1) 2% случаев;+
2) 4% случаев;
3) 6% случаев;
4) 8% случаев.
18. К критериям световой микроскопии Weiss для морфологического исследования опухоли надпочечника и балльной оценки ее злокачественного потенциала относятся
1) более 85% эозинофильных клеток в опухоли;
2) высокий ядерный индекс;+
3) инвазия в капсулу;+
4) митотический индекс более 5% в 500 полях зрения.+
19. К наследственным синдромом, компонентом которых является адренокортикальный рак, относятся
1) синдром Ли-Фраумени;+
2) синдрома Беквита– Вайдемана;+
3) синдрома Гарднера;+
4) синдрома Горнера.
20. К препаратам, применяемым для терапии 2 линии больных распространенным адренокортикальным раком относятся
1) 5-фторурацил;+
2) гемцитабин;+
3) капецитабин;+
4) цисплатин.
21. Медиана общей выживаемости при IV стадии адренокортикального рака составляет менее
1) 12 месяцев;+
2) 3 месяцев;
3) 6 месяцев;
4) 9 месяцев.
22. Могут не иметь низкой плотности при компьютерной томографии в неконтрастную фазу около
1) 15% доброкачественных аденом надпочечника;
2) 25% доброкачественных аденом надпочечника;+
3) 35% доброкачественных аденом надпочечника;
4) 45% доброкачественных аденом надпочечника.
23. Нарушение капсулы опухоли при хирургическом лечении адренокортикального рака приводит к местным рецидивам практически в
1) 100% наблюдений;+
2) 85% наблюдений;
3) 90% наблюдений;
4) 95% наблюдений.
24. Недооценка наличия катехоламин-секретирующей опухоли при адренокортикальном раке может привести к развитию
1) гипертензивных кризов в периоперационном периоде;+
2) острой надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде;
3) отека легких;+
4) синдрома «неуправляемой гемодинамики».+
25. Неходжкинская лимфома с изолированным поражением надпочечников характеризуется следующими свойствами
1) встречается крайне редко;+
2) имеет быстрый темп роста опухоли;+
3) проявляется односторонним инфильтративным поражением надпочечника;
4) характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации.+
26. Низкая (менее 10–15 HU) нативная плотность тканевого компонента при компьютерной томографии или быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования абсолютно нехарактерны для
1) адренокортикального рака;+
2) доброкачественных аденом коры надпочечника;
3) метастазов;+
4) феохромоцитомы.+
27. Облигатно связаны со злокачественной структурой опухоли надпочечников
1) R337H мутация;
2) делеция в 17p-гене;+
3) инактивирующая мутация в TP53-гене;
4) структурная перестановка 11p15.+
28. Пациентам с неоперабельным адренокортикальным раком, наличием распространённого метастатического процесса после резекции первичной опухоли, быстрым прогрессированием заболевания рекомендуется назначать цитотоксическую терапию по схеме EDP-M, которая включает в себя
1) доксорубицин;+
2) митотан;+
3) циклофосфан;
4) этопозид.+
29. Пациенты с инциденталомой надпочечника редко имеют развернутую клиническую картину гиперкортицизма, однако биохимические признаки гиперкортицизма имеют до
1) 12% больных;+
2) 14% больных;
3) 16% больных;
4) 18% больных.
30. Пациенты с невысокой опухолевой нагрузкой и медленной прогрессией адренокортикального рака могут в качестве первичного лечения находиться на монотерапии
1) доксорубицином в комбинации с возможными местными циторедуктивными или радиологическими методами;
2) митотаном в комбинации с возможными местными циторедуктивными или радиологическими методами;+
3) цисплатином в комбинации с возможными местными циторедуктивными или радиологическими методами;
4) этопозидом в комбинации с возможными местными циторедуктивными или радиологическими методами.
31. Правила проведения теста дексаметазоном при адренокортикальном раке
1) 0,5 мг дексаметазона принимается между 23 и 24 часами;
2) 1 мг дексаметазона принимается между 23 и 24 часами;+
3) кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 10 и 11 часами;
4) кортизол измеряется в крови, взятой следующим утром между 8 и 9 часами.+
32. При адренокортикальном раке на момент выявления имеют размер опухоли не менее 10 см
1) 60% взрослых больных;
2) 70% взрослых больных;
3) 80% взрослых больных;+
4) 90% взрослых больных.
33. При выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь рекомендовано исключить или подтвердить гормональную активность образования, которая может проявляться
1) адренокортикотропный гормон-зависимым гиперкортицизмом;
2) адренокортикотропный гормон-независимым гиперкортицизмом;+
3) гиперкатехоламинемией;+
4) первичным гиперальдостеронизмом.+
34. При клиническом подозрении на изолированную или сочетанную (с гиперкортицизмом) опухолевую гиперпродукцию половых гормонов при адренокортикальном раке рекомендовано определение
1) 17-оксипрогестерона;+
2) андростендиона;+
3) дегидроэпиандростерон-сульфата;+
4) деоксикортикостерона.
35. При наличии у больного с опухолью надпочечника артериальной гипертензии рекомендовано определение
1) активности ренина плазмы;
2) соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы;+
3) уровня альдостерона;
4) уровня кортизола.
36. При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола при проведении подавляющего теста с дексаметазоном при адренокортикальном раке рекомендовано определение
1) адренокортикотропного гормона в вечерние часы;
2) адренокортикотропного гормона в утренние часы;+
3) альдостерона в вечерние часы;
4) альдостерона в утренние часы.
37. Пункционная биопсия в дифференциальном диагнозе органоспецифичных опухолей надпочечника показана при
1) подозрении на метастатическое поражение надпочечников;+
2) подозрении на пигментированную аденому коры надпочечника;
3) подозрении на смешанноклеточную аденому коры надпочечника;
4) при подозрении на неходжкинскую лимфому с изолированным поражением надпочечников.+
38. Рекомендуется оценивать, как высокий злокачественный потенциал опухоли при получении
1) высокоплотных КТ-значений в нативную фазу;+
2) высокоплотных КТ-значений в отсроченную фазу;
3) задержки контраста в отсроченную фазу;+
4) задержки контраста в тканевую фазу.
39. Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) связан с инактивирующей мутацией в TP53-гене-супрессоре опухолевого роста, характеризуется развитием
1) адренокортикального рака;+
2) новообразований печени;
3) рака молочной железы;+
4) сарком мягких тканей.+
40. У детей гормональная активность адренокортикального рака выявляется чаще, чем у взрослых и составляет
1) 52-66% случаев;
2) 67-79% случаев;
3) 74-85% случаев;
4) 87–95% случаев.+
41. Частота прогрессирования адренокортикального рака после хирургического лечения в течение 5 лет достигает до
1) 60-65% случаев;
2) 70-75% случаев;
3) 80–85% случаев;+
4) 90-95% случаев.
Принятые пороговые значения относительного и абсолютного процента вымывания контрастного агента оказались недостаточны для корректного определения степени злокачественности новообразований надпочечников
Адренокортикальный рак (АКР) составляет более 90% злокачественных новообразований надпочечников и характеризуется быстрым ростом, склонностью к метастазированию и неблагоприятным прогнозом, что отчасти обусловлено бессимптомным течением заболевания и, как следствие, несвоевременной диагностикой: у 80% взрослых пациентов размер опухоли на момент выявления составляет >10 см, а у 30–40% больных в предоперационном периоде обнаруживаются метастазы. Ежегодно выявляют 0.5–2 случая АКР на 1 млн. населения.
Долгое время решение о необходимости проведения операции принималось на основе размера новообразования. Однако данный подход не позволял адекватно оценивать злокачественный потенциал образований малого размера, в том числе при метастатических поражениях. Сегодня клиницисты отдают предпочтение количественным критериям, в частности, денситометрическим показателям, полученным с помощью компьютерной томографии (КТ), – плотности жировых и нежировых структур в неконтрастную фазу или в фазу вымывания (wash-out). Последний критерий основан на физиологических особенностях опухолей: злокачественные образования быстро накапливают контраст, но вымывают его медленнее, чем аденомы. Диагностическую ценность и специфичность данного показателя, а также пороговые значения относительного и абсолютного процента вымывания контрастного вещества из надпочечников оценили ученые из университета Вюрцбурга.
В рамках ретроспективного одноцентрового когортного исследования были проанализированы денситометрические характеристики 252 образований надпочечников, выявленных у 216 пациентов с помощью КТ с отсроченным контрастированием. Оцениваемые показатели включали размер, средний уровень затухания сигнала в поврежденных тканях, а также относительный (ОПВ) и абсолютный (АПВ) процент вымывания контрастного агента.
Вымывание контрастного вещества рассчитывается на основе значений плотности образований в нативной, портальной (распределение контраста по венам) или отсроченной (выведение контраста через мочевыделительную систему) фазе сканирования через 15 минут после введения контрастного вещества. Нативная плотность измеряется в единицах Хаусфилда (HU). Низкие значения плотности указывают на низкую степень злокачественности новообразований, в частности, аденом, для которых характерно высокое внутриклеточное содержание жира.
По данным КТ-визуализации были выявлены 32 доброкачественные опухоли, 171 аденома, 11 феохромоцитом, 9 адренокортикальных карцином и 29 злокачественных опухолей других типов. Средний размер образований надпочечников составил 3.5±2.7 (1–21.8 см). Опухоли размером >4 см составили 22% доброкачественных и 55% злокачественных образований.
Все злокачественные и 46% доброкачественных образований характеризовались значениями нативной плотности >10 HU.
При использовании пороговых уровней 60% и 40% для АПВ и ОПВ свойства 11 и 4 из 49 потенциально злокачественных опухолей, соответственно, были определены некорректно.
После исключения феохромоцитом и увеличения порога АПВ и ОПВ до >83% и >58%, соответственно, только 1 новообразование осталось невыявленным по показателю АПВ, и ни одного – по ОПВ. Доброкачественные образования были корректно диагностированы в 11% и 15% случаев, соответственно.
Таким образом, используемые в клинической практике пороговые значения уровня вымывания контрастного вещества обладают довольно низкой чувствительностью в определении степени злокачественности образований надпочечников. Для выявления злокачественных образований авторы работы рекомендуют применять показатель ОПВ с пороговым значением >58%, что, дополнительно, в 15% случаев позволяет корректно дифференцировать доброкачественные опухоли и избежать хирургического вмешательства или повторного прохождения КТ.
КТ с контрастированием – исследование, предполагающее использование рентгеновского излучения в минимальных дозах, а также сопровождающееся введением специального вещества для усиления контрастности здоровых и патологически измененных тканей.
Компьютерная томография (КТ) — один из самых эффективных и наиболее точных методов современной диагностики. В отличие от обычной рентгенографии, компьютерная томография позволяет получить объемное изображение исследуемой области организма. При этом толщина среза может составлять до 0,5 мм. При КТ тело визуализируется в поперечных срезах, что позволяет получать 3Д-изображения сложных структур. Обычная рентгенограмма — это двумерное представление трехмерной структуры. Часто бывает трудно разделить перекрывающие друг друга структуры на обычном снимке, например, в грудной клетке, а КТ эффективно устраняет эту проблему. Кроме того, КТ гораздо более чувствительна к различиям в плотности и может выявлять аномалии, не обнаруживаемые при обычной рентгенографии.
КТ с контрастом назначается далеко не в каждом случае использования методики компьютерной томографии. Этот способ обследования является очень точным, позволяя рассмотреть даже мельчайшие опухоли, тромбы и гематомы и применяется при необходимости детализации картины заболевания.
Вводя контрастный препарат внутривенно, мы отвечаем сразу на несколько вопросов: есть ли гипо- или гиперваскулярные опухоли в интересующей нас зоне и каковы ее размеры,
есть ли в ней некроз или кровоизлияние,
нет ли тромбозов , аневризм, инвазий сосудов,
нет ли нарушения целостности сосудистой стенки, нет транзиторных нарушений перфузии исследуемого органа.
КТ с контрастом выполняется в случаях, когда нужно очень четко разделять нормальные и аномальные структуры в человеческом организме. Такая дифференцировка достигается посредством усиления сигнала от больных тканей. Эффект контрастирования при КТ основывается на том, что большинство опухолей, особенно, злокачественных, кровоснабжается лучше, чем здоровые ткани. Поэтому контрастное вещество будет накапливаться в них, давая картину отличия от прочих тканей. Кроме того, контраст необходим для изучения состояния сосудов – вен, артерий. На снимках КТ контраст будет выделяться белым цветом, что позволит хорошо изучить этот участок.
КТ с контрастом и онкология
В большинстве случаев процедура рекомендуется при подозрении на онкологический процесс, либо для дифференцирования доброкачественной опухоли со злокачественной. Так, рекомендуется КТ с контрастным веществом при:
- Опухолях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при раке почек, карциноме печени, поджелудочной железы, селезенки).
- Раке полых органов брюшной полости – кишечника, желчного пузыря.
- Образованиях грудной клетки – легких, средостения, сердца.
- Опухолях головного мозга и основания черепа.
- Новообразованиях опорно-двигательного аппарата.
Томография с контрастированием позволит различить банальную и часто встречающуюся кисту почки от почечно-клеточного рака или доброкачественной липомы, ангиомы. При изучении состояния печени КТ поможет дифференцировать цирроз печени, доброкачественные опухоли и гепатоцеллюлярный рак.
Применяется КТ с контрастным усилением при лимфомах – для отличия их от другого ракового заболевания (лимфогранулематоз) или от простого лимфаденита. Контрастирование позволит установить степень ракового заболевания, его распространенность, поражение регионарных лимфоузлов, наличие метастазов. Часто назначают КТ и при малигнизации доброкачественных опухолей, которая будет заметна по ряду специфических признаков (васкуляризация, увеличение в размерах и т.д.).
Компьютерная томография с контрастным усилением весьма информативна при диагностике внутри просветных тромбов, а также тромбированных аневризм, зон сужения тромбами аорты. Также контраст позволит детально изучить сосудистые мальформации, в том числе – перед оперативным вмешательством по поводу их удаления. Обследование даст полную картину при истончении стенок вен, варикозе глубоких вен и при тромбофлебите, а также при атеросклерозе артерий.
Компьютерная томография с контрастированием применяется при заболеваниях таких зон организма:
- Полых органов – желудка, кишечника, пищевода.
- Легких, бронхов и трахеи.
- Гортани и голосовых связок.
- Головного мозга, спинного мозга.
- Основания черепа.
- Всех отделов позвоночника.
- Костей.
- Челюстей.
- Носа и пазух.
Для процедуры применяются различные препараты – ионные и неионные, с содержанием йода. Именно йод повышает интенсивность изображения, при этом вред от его проникновения в организм практически отсутствует. Самыми распространенными являются ионные препараты, но неионные еще более предпочтительны (их токсичность равна нулю).
К ионным средствам относят - Метризоат, Диатризоат, Иоксаглат,
к неионным – Йопромид, Йопамидол, Йогексол и другие.
До введения препарата врач обязательно уточняет наличие некоторых заболеваний и состояний у пациента, которые могут стать противопоказаниями к процедуре.
До обследования пациент должен сдать ряд лабораторных анализов
(биохимия крови: мочевина (2,4-6,4 ммоль/л) и креатинин (мужчины старше 15 лет — 80-150 мкмоль/л, старше 60 лет — 71-115; женщины старше 18 лет — 53-97, старше 50 лет — 53-106).
При повышении указанных показателей проведение контрастирования не проводится. Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса человека.
Есть разные способы введения контраста, основные из них таковы:
- Болюсный. При болюсном способе введения в локтевую или другую вену устанавливается шприц-инжектор, у которого нормируется скорость подачи препарата.
- Внутривенный однократный. Препарат один раз вводится в вену обычным шприцем.
- Пероральный. В этом случае средство принимается через рот.
- Ректальный. Для сканирования кишечника контрастное вещество вводится через прямую кишку однократно.
Противопоказаниями при КТ с конрастными веществами, содержащими йодсодержащие препараты являются:
Строгим противопоказанием к любой КТ является беременность, ведь исследование предполагает использование рентгеновского излучения. Относительное противопоказание – грудное вскармливание: после процедуры в течение 1-2 суток следует исключать кормление грудью. У томографа есть ограничение по весу пациента, и при выполнении КТ у людей с массой тела более 110-120 кг могут возникнуть сложности.
Обычно рекомендуется не выполнять процедуру чаще, чем раз в 6 месяцев. Это ограничение связано не с применением контраста, а с получением лучевой нагрузки во время КТ. Тем не менее, эта нагрузка минимальна, и по жизненным показаниям КТ может быть проведена чаще. Следует помнить, что у ряда пациентов (1-3%) наблюдаются патологические реакции на введение контрастного вещества, что также может ограничить частоту выполнения процедуры. К таким реакциям относятся:
Такие реакции считаются признаками аллергии на контрастное вещество и требуют врачебной помощи. Нормальными являются лишь легкий металлический привкус во рту, боль в области инъекции, чувство тепла в теле.
Подготовка к КТ с контрастным усилением включает такие меры:
• Не принимать пищу в течение 4-8 часов перед процедурой (в зависимости от конкретной зоны исследования)
Пациента укладывают на кушетку, вводят ему контрастное вещество, либо устанавливают шприц-инжектор. Через определенный промежуток времени начинают процедуру сканирования – закатывают человека под дугу томографа и выполняют серию снимков. Чем дальше изучаемый орган расположен от сердца, тем дольше нужно контрасту для его окрашивания.
Основные отличия КТ с контрастным усилением и без
При обследовании полых органов обычная нативная КТ без контраста покажет их как однородную серую массу без выделения. Если ввести контрастное вещество, стенки органов окрасятся, что даст возможность рассмотреть любые заболевания их слизистой оболочки и мышечного слоя.
Во время изучения сосудов только проникновение контрастного вещества в них позволит выявить тромбы и бляшки атеросклероза, а также детализировать границы аневризм, сужений и сплетений сосудов между собой. Нативная КТ не даст такой точной информации даже при подключении «сосудистого режима».
При диагностике раковых опухолей различия между процедурой с контрастом и без такового проявляются наиболее сильно. Именно злокачественные новообразования питаются наибольшим количеством сосудов, поэтому окрашиваются четко, ярко, с видимыми границами. Поэтому зачастую после нативной КТ, на которой обнаружена опухоль, рекомендуют КТ с контрастированием для уточнения диагноза.
В целом, отличия между процедурами таковы:
КТ с контрастным усилением за одно обследование дает намного больше информации для врача.
Компьютерная томография с контрастом делает снимки отдельных анатомических зон более детальными, четкими.
Заболевания, при которых применяется компьютерная томография с контрастом:
В настоящее время неуклонно увеличивается частота встречаемости опухолей надпочечников, в том числе и гормонально-неактивных. Компьютерная томография (КТ) является одним из ведущих методов диагностики новообразований надпочечников. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 75 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении общей хирургии Пермской Краевой клинической больнице по поводу различных опухолевых поражений надпочечников за период с 1990 по 2007 гг. Всем больным была проведена КТ, затем они были оперированы. Данные, полученные при проведении КТ, сопоставляли с результатами морфологического исследования опухолей надпочечников. На основании проведенного анализа установили, что КТ позволяет с высокой вероятностью предположить характер опухолевого поражения и выбрать тактику ведения таких пациентов.
Введение
Широкое использование лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом [1,2,3,4,5,6]. Хорошо известно, что под «инциденталомой» надпочечника понимают опухоль, обнаруженную случайно в основном при КТ, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [1,2,3,11,13]. Некоторые авторы к этой группе относят также опухоли, не приводящие к развитию типичной клинической картины известных эндокринных синдромов (гиперкортицизма, гиперальдостеронизма, феохромоцитомы и т.д.), но выявленные при целенаправленном обследовании по поводу артериальной гипертонии, ожирения [11]. По данным литературы, при КТ инциденталомы выявляют в 0,3-4,36% [11,12,13], а при аутопсии - в 1,4-8,7% [8,10]. Термин «инциденталома» является собирательным, включающим, разнородную по морфологической структуре группу: доброкачественные гормонально - неактивные опухоли (76,5-94%), аденомы с преклинической гормональной активностью (7-12%), «молчащие» феохромоцитомы (3,7-11%), адренокортикальный рак (2,4-4,5%), а также другие опухолевидные образования, такие как миелолипомы, кисты, метастазы и т.д. Данный термин целесообразно использовать только до морфологической верификации диагноза. Золотым стандартом топической диагностики заболеваний надпочечников является КТ. Особенность расположения надпочечников, а именно наличие вокруг них околопочечной жировой клетчатки, создает оптимальные условия для четкого выявления при КТ как неизмененных надпочечников, так и пораженных патологическим процессом. Чувствительность КТ при инциденталомах и адренокортикальном раке достигает 100%, однако определить нозологическую принадлежность опухоли возможно далеко не всегда.
Цель исследования: определить возможности КТ в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников для уточнения хирургической тактики.
Материалы и методы исследования
В отделении общей хирургии Пермской Краевой клинической больницы, за период с 1990 по 2008гг выполнено 108 адреналэктомий, из них 22 по поводу гормоноактивных опухолей, 83-по поводу инциденталом, 3 -по поводу псевдоадреналовых опухолей. Среди оперированных больных по поводу гормононеактивных опухолей надпочечников (ГНОН) женщин было 57 (69,14%), мужчин 26 (30,86%). Возраст больных варьировал от 16 до 71 года, в среднем составил 46,11±12,88. Опухоли локализовались справа у 45 (54,2%), слева у 32 (38,6%) и с обеих сторон у 6 (7,2%). РКТ выполнялось на аппарате « Philips-CT-aura». Исследование проведено по стандартной программе «SPIRAL ABDOMEN» с шагом сканирования 5мм в нативных условиях. У 24 больных исследование проведено с внутривенным «усилением» Гипак 76%-20мл или болюсным введением 20-50мл Омнипака. Проведен ретроспективный анализ результатов лучевого обследования (КТ) 75 больных с инциденталомами надпочечников, затем полученные данные сопоставили с результатами морфологического исследования удаленных образований. Главными критериями при оценке компьютерных томограмм были: контур, форма, наличие капсулы, структура, плотность, размер образований и наличие увеличенных лимфоузлов. Для инциденталом надпочечников в морфологическом аспекте был характерен полиморфизм. Среди ГНОН наибольшую группу составили истинные доброкачественные органоспецифические опухоли, преимущественно светлоклеточные и смешанноклеточные аденомы коры надпочечников (43,21%), а также феохромоцитомы (6,17%), ничем себя клинически не проявившие. Злокачественные опухоли диагностировали в 17,28%, непаразитарные кисты обнаружены в 18,52% случаев, другие доброкачественные новообразования надпочечников (липомы, гематомы, миелолипомы, узелковая гиперплазия коры надпочечников) - в 14,8% .
Результаты исследования
Основную массу инциденталом составляют аденомы коры надпочечников, особенностью которых (а также миелолипом) является высокое содержание в цитоплазме этих клеток липидов, в отличие от зрелых опухолей, на чем и основывается дифференциальная диагностика [14,16]. Большинство аденом при неусиленном КТ-сканировании имеют плотность от -10 до 20 HU [7,9,15,16]. Однако существует относительно небольшая группа, так называемых аденом с «низким содержанием липидов», плотность которых может быть больше 20 HU [9,15,16]. По нашим данным, аденомы чаще локализовались справа (61,3%), в 2 раза реже - слева и иногда встречались двусторонние (3,2%). В большинстве случаев они исходили из латеральной ножки надпочечника (60%). Размеры аденом были различными от 1,1см до 7,1см, в среднем 3,7±1,6см. При КТ они выглядели как образования округлой или овальной формы, расположенные в проекции надпочечника, имели четкие ровные контуры, однородную или умеренно неоднородную структура (при размере > 5см), с коэффициентом поглощения рентгеновских лучей 16,7±21,9 HU. При малых размерах опухоли (до 3см) четко прослеживали неизмененную ткань надпочечника на стороне поражения. При значительных размерах аденом, больше 5см, отмечали снижение их однородности, увеличение плотности, а капсулу вокруг опухоли не определяли. Увеличенных лимфоузлов нами не выявлено.
Непаразитарные кисты надпочечников имели округлую форму с ровным четким контуром, тонкой стенкой, иногда с участками обызвествления, однородным содержимым низкой плотности 21,5±3,6 HU, которая не увеличивалась при контрастировании. Кисты занимали весь надпочечник, а противоположный был не изменен. Средний размер кист 6,4±2,1см. Неизмененную ткань надпочечника прослеживали при небольших (до 4-5см) размерах кистозных образований.
Липомы надпочечников представляли собой образования округлой формы, с четкими ровными контурами, умеренно неоднородной эхоструктуры, с участками высокой эхогенности отрицательной плотности благодаря наличию жировых включений -62,67±14,19 HU. Размер образований в среднем составил 6,23±6,8см. Опухоль практически не деформировала надпочечник, четко определяли ткань неизмененного надпочечника на стороне поражения. Во всех наблюдениях образование исходило из латеральной ножки. При внутривенном усилении показатели плотности липом изменяются незначительно.
Гематомы выглядели как образования овальной формы с неровным контуром, неоднородной внутренней структурой, за счет наличия сгустков крови, наличием капсулы, размером в среднем 7,3±5,2см, плотностью 26,5±19,1HU, которая практически не изменяется при внутривенном усилении. Чаще диагностировали у лиц мужского пола.
При РКТ «немые» феохромоцитомы выявляли как образования гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, имеющие четкие контуры, выраженную капсулу, в части наблюдений обнаруживали кальцинаты. Коэффициент поглощения рентгеновских лучей составил 42,5±10,1 HU, который увеличивался при контрастировании. Размер феохромоцитом в среднем составил 6,2±2,7см. Для злокачественных феохромоцитом характерны большие размеры опухоли (> 6см), выраженная неоднородность структуры, нечеткость контуров, прорастание верхнего полюса почки, увеличение регионарных лимфатических узлов. В двух наблюдениях при плановом УЗИ и РКТ после адреналэктомии диагностирован рецидив феохромобластомы, имеющий бессимптомное течение.
Для большинства злокачественных образований надпочечников были характерны большие размеры - в среднем 7,2±3,2см, однако у 2 больных опухоль не превышала 4см. В одном случае было диагностировано двустороннее поражение надпочечников. В 30% случаев находили неровные контуры, иногда с прорастанием верхнего полюса почки, неоднородную структуру с очагами повышенной и пониженной плотности, участками обызвествления, причем плотность ткани возрастала от центра опухоли к периферии. В двух случаях обнаружили увеличенные паравазальные лимфоузлы (вдоль аорты, полой вены, по ходу сосудистой ножки почки). Плотность ткани опухоли превышала таковую при доброкачественных новообразованиях надпочечников (30-50 HU).
Для дифференциальной диагностики ГНОН мы провели статистическую обработку результатов компьютерного обследования. Анализ информации выполнили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA). Оказалось, что неровность контура (r=0,981; p=0,0001) и неоднородность структуры(r=0,323; p=0,0048), а также высокая плотность опухоли (r=0,324; p=0,0128) и наличие включений (r=0,846; p=0,0161) в ее структуре имеют сильную положительную корреляцию со злокачественным характером образования. Большой размер опухоли достоверно свидетельствует о злокачественной природе образования (r=0,579; p=0,0001). Кроме того, чем больше размер образования, тем выше вероятность нахождения в структуре опухоли солей кальция (r=0,954; p=0,0008), включений (r=0,964; p=0,0004) и зон некрозов (r=0,882; p=0,0084), а также наличие увеличенных лимфоузлов(r=0,801; p=0,03). У мужчин старшего возраста (r=0,846; p=0,016), вероятность отложения солей кальция (r=0,827; p=0,021), наличие зон некрозов (r=0,927; p=0,002) и увеличенных лимфоузлов (r=0,809; p=0,027) выше, чем у женщин. При первичной оценке характера опухоли по результатам КТ необходимо руководствоваться не только и не столько размером и плотностью опухоли, но и оценивать другие ее характеристики такие, как наличие капсулы, контуры, внутреннюю структуру, характер накопления контраста, наличие кальцинатов и другие.
Заключение
Размер, структура, плотность, наличие включений в структуре «случайно обнаруженной» опухоли надпочечника и наличие увеличенных лимфоузлов, определяемые при лучевом обследовании больных, а также возраст и пол пациентов, позволяют предположить морфологическую структуру опухоли и правильно выбрать хирургическую тактику.
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.Н. и др. Инциденталомы надпочечников// Пробл. эндокринол. - 1998. - Т.44. -№ 5. - С. 20-26.
2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А. Инциденталомы надпочечников. // Пробл. эндокринол. - 1998. - Т. 44.-№ 2. - С. 42-46.
3. Ветшев П.С., Шкроб О.С, Кондрашин С.А. и др. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение?// Хирургия. -1999. -№5.-С. 4-10.
4. Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. - СПб., ЭЛБИ - 2001. - 171 С.
5. Хирургия надпочечников. Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А. - М.: Медицина. -2000, 216 С.
6. Хирургическая эндокринология. Под ред. Калинина А.П., Майстренко М.А., Ветшева П.С. - СПб.: Питер, 2004. - 960 С.
7. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников. - М., ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 184 С.
8. Abecassis M., McLoughlin M.J., Langer В. et al. Serendipitous adrenal mass: prevalence, significance and management.//Am J Surg. - 1985. - 149:783-788.
9. Boland G.W., Lee M.J., Gazelle G.S. et al. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT.//Am J Roetgenol. - 1998. - 171:201-204.
10. Bondanelli M., Campo M., Transforini G. et al. Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses. // Metabolism. - 1997. - 46, 1: 107-113.
11. Clark O.H., Duh Q.Y. Textbook of Endocrine Surgery. W.B. Saunders Company 1997.
12. Glazer H.S, Weyman P.J., Sagel S.S. et al. Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography.// AJR Am J Roetgenol. - 1982. - 139:81-86.
13. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses. // Endocr Rev. - 1995. - Vol. 16.-№4: 460-484.
14. Korobkin M., Giordano Т., Brodeur F.J. et al. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MRI findings. // Radiology. - 1996. - 200:743-747.
15. Korobkin M., Brodeur F.J., Yutzy G.G. et al. Differetiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values.// Am J Roetgenol. - 1996. - 166:531-536.
16. Korobkin M. CT characterization of adrenal masses: the time has come.// Radiology. - 2000 -217; 629-632.
Читайте также: