Использование двухэнергетического сканирования при выполнении компьютерной томографии позволяет
1 Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2 Кафедра урологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых частых урологических заболеваний, которое встречается в современной популяции, обнаруживается не менее чем у 3% населения, причем в большинстве случаев у лиц наиболее трудоспособного возраста – 30–50 лет. В связи с высокой актуальностью заболевания разработка и модернизация современных методик диагностики приобретают огромную социальную значимость. За последние два десятилетия отмечаются революционные успехи в применении минимально инвазивных методов лечения МКБ. Тем не менее хирургическое вмешательство лишь избавляет от конечного результата длительного патологического процесса и не меняет его течения. Таким образом, возникает необходимость в детальном понимании этиологии, эпидемиологии и патогенеза МКБ. Ключевую роль в диагностике МКБ играют лучевые методы визуализации. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является «золотым» стандартом в диагностике МКБ, позволяет получать информацию о размере, локализации и плотности конкремента. За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются вопросы применения в урологической практике одного из видов МСКТ – двухэнергетической компьютерной томографиии (ДЭКТ). Исследование одной из главных возможностей ДЭКТ – определение химического состава мочевых камней – продемонстрировало высокую диагностическую ценность метода, в том числе и в прогнозировании ведения пациентов с МКБ. Однако недостатки метода и отсутствие стандартизированных протоколов исследования оставляют широкое поле для дальнейших исследований. В настоящем научном обзоре представлены данные об особенностях использования ДЭКТ в диагностике МКБ.
Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний, доля пациентов с МКБ среди населения составляет 3%. Показатели заболеваемости и распространенности МКБ зависят от географических, климатических, этнических, диетических и генетических факторов и значительно меняются в различных регионах мира, находясь в пределах 1–20% [1, 2]. В России 32,4% всех урологических заболеваний приходится на МКБ, пациенты урологических стационаров с данной нозологией составляют не менее 30–40% [3]. У большинства больных МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [4, 5, 8]. С учетом актуальности заболевания разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики (метафилактики) приобретают огромную социальную значимость.
Наиболее частым компонентом мочевых конкрементов является кальций, который определяется в качестве основной составляющей почти в 80% камней. Оксалат кальция входит в состав 60% всех камней, смешанный оксалат кальция и гидроксилапатит — в 20 %, брушит — в 2 %. На долю уратных и струвитных конкрементов приходится по 7% для каждого вида, а цистиновые камни встречаются лишь в 1% случаев [6]. Физико-химическое исследование состава мочевых конкрементов позволяет сделать выводы о нарушениях метаболизма, помогает оптимизировать лечение и метафилактику уролитиаза [7].
Совокупность мероприятий при МКБ включает консервативное лечение (литокинетическая терапия, цитратный литолиз) и хирургические пособия (дистанционная литотрипсия [ДЛТ], чрескожную нефролитотрипсию [ЧНЛТ], контактную уретеролитотрипсию [КУЛТ]) [7, 8]. В целях выбора и оптимизации лечебной тактики требуется учитывать ряд диагностических (прогностических) аспектов, таких как размер, локализация, структурная плотность конкремента и т.д. [7, 9].
В настоящее время определение состава мочевых камней имеет высокую ценность в прогнозировании результатов оперативного лечения [7, 10]. Установлено, что камни из цистина, фосфата кальция и кальция оксалата моногидрата (КОМ) наиболее резистентны к ДЛТ, а их разрушение сопровождается образованием относительно больших фрагментов по сравнению с камнями другого физико-химического состава (струвит, дигидрат оксалата кальция и т.д.) [11–15]. К тому же результаты научных работ о прогностической ценности химического состава конкрементов в отношении исхода КУЛТ гольмиевым лазером остаются противоречивыми. Так, к примеру, в исследовании in vitro выявлена связь успешного результата КУЛТ и состава камня: неудовлетворительная дезинтеграция отмечена у КОМ, умеренная – у уратных и цистиновых конкрементов [16].Тем не менее результаты другой работы тех же авторов указывают на успешную фрагментацию камней всех составов с максимальным размером фрагмента до 4 мм [17]. Кроме того, отмечено, что при дополнительном использовании корзинки для извлечения конкрементов химический состав камней не влиял на продолжительность оперативного вмешательства [18].
Лучевые методы визуализации занимают ведущее место в диагностике МКБ, при этом самым точным является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [19]. Так, например, нативная МСКТ, признанная «золотым» стандартом в диагностике почечной колики, по точности значительно превышает экскреторную урографию и позволяет определять все виды конкрементов, кроме камней, образовавшихся в результате приема антиретровирусного препарата индинавира, их плотность, внутреннюю структуру и анатомию интересующей области – данная информация необходима для выбора лечебной тактики [20–25]. Изучая возможности стандартной МСКТ, ряд авторов пытались найти связь структурной плотности с составом конкрементов [7, 26–35]. Исследования in vitro и in vivo продемонстрировали различия в значениях структурной плотности между уратами и другими мочевыми камнями, так как ураты имеют более гомогенную структуру в отличие от кальцийоксалатных камней [36]. Однако была затруднена дифференцировка струвитных и цистиновых конкрементов, оксалата кальция и брушита, камней смешанного состава. В одном интервале структурных плотностей могли находиться камни разных типов или одного, но разных составов либо, наоборот, камни одинаковых типов и составов могли попасть в разные интервалы. Таким образом, одним из главных недостатков стандартной МСКТ является невозможность достоверного определения химического состава конкремента in vivo с учетом того, что эти данные необходимы для оценки эффекта лечения и более точного предоперационного планирования [7, 37]. В настоящий момент активно изучается применение в урологии нового метода – двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ). Принцип ДЭКТ заключается в получении специфических данных на основе использования источника, генерирующего излучение с разным параметром энергии, и датчиков, способных различать рентгеновские кванты на разных уровн.
Определение силикона
Данная техника представляет специализированный способ определения силикона в тканях и лимфатических узлах. Таким образом полноценная диагностика имплантатов молочных желез и, в случае разрыва, обнаружение проникновения силикона в лимфатические узлы возможна и для пациентов, которым нельзя проходить процедуру МРТ (напр., при наличии кохлеарного имплантата или кардиостимулятора). На изображении виден разорванный имплантат, силикон из которого проникает в подмышечные лимфатические узлы.
Похожие темы научных работ по медицинским технологиям , автор научной работы — Лебедев Д.Г., Бурлака О.О., Хвастовский В.М.
Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт
Визуализация кровообращения лёгких
Кровоснабжение наряду с вентиляцией является одним из важнейших параметров работы лёгких. С помощью спектральной информации, полученной посредством двухэнергической компьютерной томографии, возможна визуализация контрастного вещества в тканях лёгких, что позволяет получить информацию о кровоснабжении этого органа. При небольших эмболиях лёгочных артерий (см. изображение), при повторяющихся эмболиях, при неясном высоком лёгочном давлении и заболеваниях лёгочных тканей, полученная информация имеет большое значение для диагностики и планирования лечения.
Технология двухэнергической компьютерной томографии позволяет также визуализировать вентиляцию лёгких (см. изображение). В данном случае в качестве контрастного вещества применяется газ ксенон, что делает процедуру сложнее и дороже. Поэтому данное исследование проводится лишь в отдельных редких случаях, в первую очередь в научных целях.
Визуализация кровообращения лёгких, напротив, широко используется в целях получения дополнительной информации в ходе лечения и не представляет для пациента никакой дополнительной нагрузки.
Применение данной технологии представляет интерес в следующих случаях:
- выявление почечных камней;
- определение тофусов подагры;
- определение силикона в имплантатах молочной железы;
- снижение количества металлических артефактов;
- определение отёка костного мозга;
- визуализация кровообращения лёгких;
- КТ- ангиография без костных и кальцинированных тканей;
- обнаружение и выявление патологий печени и почек.
Текст научной работы на тему «Возможности двухэнергетической компьютерной томографии в диагностике мочекаменной болезни»
материалы 3-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ
вследствие нейропатий или являются дисфункциональным мочеиспусканием.
Цель работы. Оценить клиническую эффективность метода биологической обратной связи (БОС) у детей с функциональной ин-фравезикальной обструкцией в зависимости от ее генеза.
Материалы и методы. 40 пациентов детского возраста, прошедших лечение в НИИ урологии в рамках клинической апробации в 2016 году. В группу наблюдения вошли 18 мальчиков с 4 до 17 лет (средний возраст — 9,05) и 22 девочки с 3 до 17 лет (средний возраст — 8,5). У всех детей (100 %) имелись «обструктивные» симптомы в виде замедленного затрудненного мочеиспускания. Задержка «старта» отмечена у 32 (80 %) пациентов, прерывание струи мочи — у 29 (72,5 %), неполное опорожнение мочевого пузыря — у 27 (67,5 %). Диагноз функциональной инфравезикальной обструкции был подтвержден уродинамически. Пациенты были разделены на 2 группы по признаку наличия или отсутствия нейропатии. В группу I включено 24 ребенка с нейрогенной дисфункцией, в группу II — 16 детей без нейропа-тии (дисфункциональное мочеиспускание), где дисфункция была связана с поведенческими реакциями и характерологическими особенностями ребенка. Методом лечения была выбрана БОС в виде компьютерной игры в сочетании с электростимуляцией тазового дна для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц и контрольным каналом для максимального возможного исключения абдоминального напряжения. Программа лечения составила 10 процедур в сочетании с «домашними» тренировками на расслабление, о которых роди-
тели и дети получали подробную информацию с демонстрацией. Эффективность лечения оценивалась по его окончании по субъективным критериям и данным неинвазивного исследования уродинамики — урофлоуметрии (максимальная скорость потока мочи (0^) и объем остаточной мочи).
Результаты. В группе I субъективное улучшение отмечено у всех пациентов. В группе II субъективный эффект отмечен у 14 из 16 детей. В обеих группах также регистрировалась положительная динамика в отношении параметров мочеиспускания: увеличение 0^ с 7,8 ± 3,8 до 14,3 ± 3,0 мл/с (+83,3 %). Объем остаточной мочи уменьшился в 2 раза — с 82,6 ± 11,0 до 41,0 ± 9,0 мл. В группе II 0^ возросла с 8,4 ± 2,0 до 18,0 ± 2,5 мл/с (+114 %). Объем остаточной мочи снизился до клинически незначимых показателей — с 75,0 ± 11,0 до 12,7 ± 7,0 мл. Средняя эффективность работы мышц при суммарной оценке всех процедур у одного пациента в I группе составила 48 %. В группе II средняя эффективность работы мышц была значительно выше и достигла 82 %.
Выводы. Тренировка мышц тазового дна по методу БОС имеет высокую эффективность в отношении клинических и уродинамических параметров у детей с дисфункциональным мочеиспусканием и может применяться как терапия первого ряда даже в режиме монотерапии. У детей с нарушениями эвакуаторной функции мочевого пузыря на фоне нейропа-тии метод эффективен в меньшей степени, что вызывает необходимость решения вопроса о его сочетании или дополнении другими, например, медикаментозными или малоинва-зивными методиками коррекции.
возможности двухэнергетической компьютерной томографии в диагностике мочекаменной болезни
© В.И. Руденко, Н.С. Серова, Л.Б. Капанадзе
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (г. Москва)
Цель — улучшить диагностику мочекамен- Материалы и методы. В Российско-япон-ной болезни (МКБ) с помощью двухэнергети- ском научно-образовательном центре Первого ческой компьютерной томографии. МГМУ им. И.М. Сеченова обследовано 27 па-
20—21 апреля 2017 года, г. Санкт-Петербург
циентов с мочекаменной болезнью. Среди пациентов было 20 женщин и 7 мужчин, возраст которых составлял от 24 до 77 лет. Всем пациентам до оперативного лечения (дистанционная литотрипсия (ДЛТ) выполнена у 16 пациентов, чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) у 11 пациентов) выполнялась двухэнергетиче-ская компьютерная томография на объемном компьютерном томографе Aquilion ONE 640 (Toshiba, Япония) с целью прогнозирования химического состава и зональной (периферия, центр) структуры мочевых камней с учетом плотности (HU) in vivo. В послеоперационном периоде камни или их фрагменты были подвергнуты комплексному физико-химическому исследованию (рентгенофазовый анализ, электронная микроскопия и т. д.).
Результаты. При проведении двухэнерге-тической КТ в предоперационном периоде у 11 пациентов обнаружены коралловидные конкременты (у 2 пациентов — двусторонняя локализация), у 13 пациентов — камни мочеточника и у 3 — камни почек. Структурная плотность камней почки составляла от 200 HU до 1250 HU, плотность коралловидных камней находилась в диапазоне от 400 HU до 1250 HU, а плотность камней мочеточников — от 200 HU до 1250 HU. При анализе конкрементов в двухэнергети-ческом режиме отмечено 17 конкрементов (65,4 %) смешанного состава с преобладанием кальций-оксалатного компонента (9 пациентов с коралловидными камнями, в том числе 2 пациента с двусторонней локализацией; 6 пациентов с камнями мочеточника), 4 конкремента
(15,4 %) кальций-оксалатного состава (только камни мочеточника), 5 конкрементов (19,2 %) уратного состава (2 пациента с коралловидными конкрементами и 3 пациента с камнями мочеточника). При рентгенофазовом анализе в послеоперационном периоде установлено, что у 21 конкремента (81 %) в составе преобладал вевеллит (преобладание оксалатного компонента во всех случаях было диагностировано и двухэнергетической компьютерной томографией), у 3 конкрементов (11,5 %) в составе преобладал уратный компонент (1 коралловидный и 2 одиночных камня — данные совпали также с двухэнергетической компьютерной томографией), у 2 конкрементов (7,5 %) в составе преобладал апатит (1 коралловидный и 1 одиночный конкремент). Таким образом, чувствительность и специфичность двухэнер-гетической компьютерной томографии в отношении дифференцировки кальций-оксалатного и уратного компонентов мочевых камней составили 89 и 92,3 % соответственно.
Выводы. Проведение двухэнергетической компьютерной томографии у пациентов с мочекаменной болезнью в предоперационном периоде является высокоинформативным методом оценки не только структуры и плотности конкремента, но и химического состава. Полученные данные комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования позволяют оптимизировать тактику оперативного лечения и индивидуализацию метафилактики с учетом вида камнеобразо-вания.
современные аспекты клинической эффективности дистанционной литотрипсии
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (г. Москва)
Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) изменило тактику лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ), открыв эпоху малоинвазивно-го лечения. Впервые идея использования ударных волн для дробления камней появилась
в СССР. В 1955 году ленинградский физик Л.А. Юткин опубликовал теорию электрогидравлического эффекта разрушения твердых тел в жидкой среде, которая явилась теоретической основой для создания первых дистанционных литотриптеров.
Обнаружение и дифференцирование почечных камней
Двухэнергическая компьютерная томография позволяет обнаружить и определить вид камней в почках неинвазивным и надёжным способом всего за несколько секунд, даже при закупоренных мочевыводящих путях. При наличии камней из мочевой кислоты при необходимости может быть назначена медикаментозное лечение, в иных случаях может быть запланировано механическое удаление камней. Помимо кальция и мочевой кислоты, как правило, могут быть выявлены цистиновые или струвитные камни. В таком случае будет назначено соответствующее медикаментозное лечение, диета или лечение антибиотиками. На изображении виден оксалатный камень (синий) в левом мочеточнике и камень из мочевой кислоты (красный) в правом мочеточнике.
Снижение количества металлических артефактов
Посредством двухэнергической компьютерной томографии может быть существенно снижено количество металлических артефактов. Как правило, если речь идёт о титане или стали (при сплаве толщиной до 1 см) артефакты могут быть удалены полностью. Таким образом существенно облегчается оценка состояния остеосинтеза или позвоночного канала. Также при снижении количества артефактов на границе кость-металл можно гораздо более надёжно оценить степень расшатывания транспедикулярных винтов, ножек или головки протеза. На верхнем изображении представлена стандартная реконструкция, на нижнем – результат снижения количества металлических артефактов. Становится возможной диагностика позвоночного канала, виден уровень развинчивания спинальных шурупов.
Текст научной работы на тему «Возможности двухэнергетической спиральной компьютерной томографии в анализе химического состава конкремента при мочекаменной болезни»
20—21 апреля 2017 года, г. Санкт-Петербург
возможности двухэнергетнческой спиральной компьютерной томографии в анализе химического состава конкремента при мочекаменной болезни
© Д.Г. Лебедев1,2,3, О.О. Бурлака2, В.М. Хвастовский2
1 СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» (г. Санкт-Петербург);
2 ФГБУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» УДП РФ (г. Санкт-Петербург);
3 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (г. Санкт-Петербург)
Определение химической структуры мочевых конкрементов in vivo влияет на выбор предоперационной консервативной терапии, а также на тактику оперативного лечения. Вариабельность минерального состава конкрементов затрудняет интерпретацию данных компьютерной томографии, соответствие рентгенологических оценок минералогическому исследованию требует дальнейшего изучения.
Целью исследования стала оценка возможностей двухэнергетической мультиспираль-ной компьютерной томографии (ДЭ МСКТ) в определении химического состава конкрементов при МКБ.
Материалы и методы. ДЭ МСКТ выполнена у 95 пациентов с МКБ с обработкой изображений с помощью программного обеспечения Syngo DE Calculi Characterization. Химический анализ 95 конкрементов выполнен in vitro методом диффузного отражения на спектрометре с помощью программного обеспечения и специализированной библиотеки. Вес, объем и плотность каждого конкремента проанализированы гравиметрическим методом.
Результаты. Среди исследованных конкрементов 67/94 (71,3 %) имели смешанный, 27/94 (28,7 %) однородный или монокомпонентный характер. Среди монокомпонентных конкрементов выявлены уратные — 16/27 (59,3 %), ок-салатные — 6/27 (22,2 %), апатит — 3 (11,1 %), струвит — 2 (7,4 %). Среди смешанных камней мажорный оксалатный компонент пре-
обладал в 51/67 (76,1 %) случае, в остальных 9/67 (23,9 %) случаях мажорным компонентом служили урат, апатит, струвит и брушит с равной частотой встречаемости.
При анализе данных ДЭ МСКТ у пациентов с верифицированным мочекислым уро-литиазом конкременты имеют более высокие значения плотности по шкале Хаунсфилда при более высоких кВ, чем при более низких кВ, в то время как конкременты не мочевой кислоты, напротив, имеют более высокие значения при меньших кВ, чем при более высоких кВ.
Таким образом ДЭ МСКТ с использованием сканирования при 80 и 140 кВ с расчетным значением MixHU позволила установить среднюю плотность уратных конкрементов, которая составила 345 ± 43,7 HU и была статистически значимо ниже, чем у конкрементов остальных типов 700,9 ± 243,8 HU (р < 0,05). Различия в двухэнергетической плотности неуратных конкрементов были статистически не значимы. С помощью ROC-анализа установлено, что при ДЭ МСКТ конкременты плотностью менее 501 HU могут быть классифицированы как уратные с чувствительностью 77,78 % и специфичностью 100 %.
Выводы. ДЭ МСКТ позволяет корректно дифференцировать уратные конкременты in vivo с высокой специфичностью, с достаточной чувствительностью и тем самым проводить пероральный хемолиз в качестве предоперационной консервативной терапии мочекислого уролитиаза.
С ноября 2014 г. в филиале Radiologie München в Клинике Красного Креста к вашим услугам двухэнергетическая компьютерная томография, с 2017 г. — с новейшей техникой синхронной двойной КТ-записи. Исследование, проводимое посредством использования различных рентгеновских излучений, позволяет получить более точное дифференцирование тканей. При этом доза облучения соответствует дозе, получаемой при обычном КТ-исследовании. Съёмка занимает всего несколько секунд.
Наши коллеги из клиники Radiologie München, проф. Херцог и проф. Йонсон, сделали значительный вклад в создание данной технологии. Они имеют репутацию международных экспертов в данной области и являются авторами большого количества соответствующих научных работ и ряда учебников.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Руденко В.И., Серова Н.С., Капанадзе Л.Б.
Метод биологической обратной связи при лечении нарушений эвакуаторной функции мочевого пузыря у детей
Оценка диагностических возможностей двухэнергетической компьютерной томографии и ее потенциал в идентификации уролитов in vivo
КТ-ангиография без костных и кальцинированных тканей
Компьютерная томография позволяет визуализировать в высоком разрешении как артерии головы и шеи, так и артерии туловища и ног. Кальцинированные и костные ткани являются препятствием для визуализации кровеносных сосудов и частично мешают проведению измерений узких участков артерий. Технология двухэнергической компьютерной томографии позволяет удалить из снимков кальцинированные и костные ткани. Таким образом появляется возможность визуализации кровеносных сосудов без помех, что позволяет точную степень определения сужения артерий. На изображении белым цветом выделены артерии головного мозга, синим цветом — вены, артерии таза и ног с кальцинированием и многочисленными закупорками. Костные ткани и кальцинированные участки на изображении не видны.
Обнаружение и выявление патологий печени и почек
При поражениях печени и почек решающую роль при определении злокачественности или доброкачественности опухоли играет приём контрастного вещества. При КТ, с целью уменьшения дозы рентгеновского облучения, часто проводится лишь одна фаза контрастирования. К тому же, иногда сложно распознать, получил ли очаг поражения контрастное вещество, что в свою очередь часто исключает возможность исследования в случае некоторых патологий почек. Например, при наличии кисты с содержимым геморрагического характера или раковых клеток. Двухэнергическая компьютерная томография позволяет визуализировать в цвете контрастное вещество, чтобы, как в представленном выше примере, провести однозначную диагностику без дополнительного приёма контрастного вещества или дозы облучения. На изображении видны лишь кисты с содержимым геморрагического характера.
1 Институт последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна
ФМБА России, кафедра урологии и андрологии, Москва, Россия; 2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. В. В. Вересаева» Департамента здравоохранения города
Москвы, Москва, Россия; 3 ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия;
4 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, Санкт-Петербург, Россия
«Золотым» стандартом диагностики мочекаменной болезни является нативная компьютерная томография, позволяющая с высокой точностью определять локализацию и размер мочевых камней. Однако этот метод визуализации обладает ограниченными возможностями в определении химического состава конкрементов. Недавно вошедший в практику метод двухэнергетической компьютерной томографии, основанный на получении изображений на двух разных уровнях энергии, показал высокий уровень эффективности при определении состава мочевых камней. Обзор посвящен принципам и методам выполнения двухэнергетической компьютерной томографии на разных сканерах. Проанализированы результаты применения этого метода для диагностики мочекаменной болезни, определения химического состава камней; рассмотрены ограничения и сложности, возникающие при его использовании.
Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, которым страдают 4–20% населения [1]. Более того, за последние 10 лет наметилась тенденция к росту заболеваемости уролитиазом, причем как среди мужчин, так и среди женщин. В частности, это может быть связано с увеличением количества белка в рационе питания [2, 3]. С учетом высокой инцидентности и частоты рецидивов уролитиаза (до 50%) создание и внедрение точных и при этом экономически эффективных методов диагностики МКБ помимо медицинского значения приобретает и социальную значимость [4].
Наиболее часто встречаются мочевые камни (до 90% случаев), состоящие из оксалатов кальция (моно- и дигидратов) и фосфатов. До 10% мочевых камней состоят из солей мочевой кислоты (уратный уролитиаз) [5]. Заметно в меньшем количестве представлены конкременты, состоящие из цистина (1–2%), и камни иного химического состава, в том числе смешанные.
Этиология камнеобразования для каждого химического состава многофакторная. Она определяется уровнем pH мочи, диетой, сопутствующими заболеваниями, нарушениями метаболизма и др. Химический состав камней имеет большое значение при определении этиологии и патогенеза МКБ и, соответственно, выбора метода лечения, а также для метафилактики уролитиаза. Например, в работе [6] была выявлена связь химического состава конкрементов, не содержащих кальций, с соответствующими типами метаболических нарушений, при том что у пациентов с кальциевыми камнями имелись гетерогенные нарушения.
Лечение МКБ в остром периоде при развитии почечной колики (обструкции мочевых путей конкрементом) состоит из терапии (адекватное обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, использование α-адреноблокаторов) и инвазивных методов лечения, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), чрескожная пункционная нефролитотрипсия и уретероскопия (с проведением уретеролитотрипсии и/или уретеролитоэкстракции) [4]. Выбор метода лечения зависит от разных факторов, например от размера и локализации камня. Немаловажен и химический состав мочевого камня.
К примеру, уратные камни, имея сравнительно низкую плотность, хорошо разрушаются с помощью ДУВЛ. При этом в 70–80% случаев они растворяются в ходе перорального хемолиза, что безусловно предпочтительнее, чем применение инвазивных методов лечения [7]. Оксалатные камни также довольно эффективно разрушаются посредством ДУВЛ, а для цистиновых камней и брушитов, имеющих высокую плотность, этот метод лечения не подходит [8].
Точное определение химического состава камней необходимо и при первичной диагностике уролитиаза, и при его рецидивах, так как важно оценить, имеются ли изменения в составе конкремента, – это может повлиять на дальнейшую тактику лечения.
Наиболее важную роль в диагностике МКБ играют методы визуализации.
Цель такой диагностики:
- обнаружение конкрементов и определение их локализации в мочевой системе;
- измерение размеров конкрементов;
- оценка химического состава конкрементов.
Нативная компьютерная томография (КТ) начала постепенно вытеснять обзорную и внутривенную урографию (раньше они были методом выбора), так как она обладает такими преимуществами, как высокая скорость выполнения, отсутствие необходимости применять контрастный препарат, диагностика других заболеваний мочевой системы (к примеру, опухолей и аномалий развития) [9]. Кроме того, КТ характеризуется очень высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике мочевых камней: выше 95 и 96% соответственно. Также она позволяет оценивать такие важные характеристики конкрементов, как их размер, форма и локализация в мочевыделительной системе. Эти данные необходимы для определения тактики лечения пациентов [9]. На сегодняшний день КТ стала стандартным методом обследования пациентов с почечной коликой [10]. Хотя стандартная моноэнергетическая КТ показала сравнительно высокую эффективность при определении химического состава камней in vitro (до 80%), в исследованиях in vivo результаты оказались не так хороши [11]. Высокую информативность моноэнергетическая КТ демонстрирует при диагностике камней, состоящих из кальция оксалата моногидрата, брушитовых и цистиновых камней, тогда как при другом химическом составе конкрементов она ниже. В итоге, обладая рядом преимуществ, КТ не позволяет с достаточной точностью определять химический состав мочевых камней. Обычно это делается после оперативного удаления конкрементов. Указанный недостаток в перспективе может нивелировать метод двухэнергетической КТ. Концепция этого метода диагностики, заключающаяся в сканировании на двух энергетических уровнях, возникла еще на заре эры КТ. При этом технология одновременного сканирования получила активное развитие сравнительно недавно [9]. При двухэнергитической КТ сканирование проводится c помощью двух лучевых пучков – низкой и высокой энергии. Далее выполняется процессинг полученных данных, что дает возможность дифференцировать ткани одинаковой электронной плотности за счет разн.
Определение тофусов подагры
При двухэнергической компьютерной томографии можно также выявить подагрические тофусы даже при их атипическом расположении и распознать их среди иных эрозий или остеолиза. Данная техника также позволяет производить точную количественную оценку и наблюдение за состоянием депо мочевой кислоты, что, в отличие от контроля показателей уровня сыворотки, позволяет с гораздо большей точностью назначать терапию, например, при использовании уриказы. На изображении видны обширные тофусы подагры в правом колене.
Отёк костного мозга
При диагностике в травматологии КТ предлагает возможность точного определения линии перелома, в то время как МРТ, с высокой чувствительностью определяя отёк костного мозга, хорошо подходит в случае остеопорозного перелома позвоночника или в случае трещин и усталостных переломах конечностей. С помощью технологии двухэнергической компьютерной томографии отёк костного мозга может быть определён и посредством КТ, что позволяет получить высокую специфичность в комбинации повышенной чувствительностью аппаратуры. На изображении виден отёк костного мозга в боковом мыщелоке бедра.
Читайте также: