1с бф что это
Полное перечисление нововведений и исправлений в обновлении Battlefield 1 «Ударные операции»
УДАРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В такие «Операции» вы еще не играли. Это - новый подход к полюбившемуся поклонникам игры режиму, в нем есть все, что вы любите в «Операциях», но в более быстром и динамичном виде. Ударные операции были созданы с упором на скорость. Они идеально подходят тем, кто хотел бы сыграть в «Операции», но не хочет посвящать этому два часа или больше. Ускоренные вступления, сражения только на одной карте, возвращенные бои по 40 человек - вот лишь несколько примеров того, как мы отточили игровой процесс и сделали его быстрее.
Присоединиться к ударной операции можно через карточку с рекомендацией в интерфейсе и через быстрый матч в меню сетевой игры, а также найдя активный сервер в списке серверов. В одной ротации содержатся все пять карт для ударных операций:
Лучше всего то, что ударные операции доступны всем игрокам - даже тем, у которых нет дополнений с этими картами. Чтобы получить доступ к картам из дополнений вне ударных операций или полный доступ к дополнениям, вам по-прежнему нужно будет приобретать Battlefield 1 Premium Pass отдельно.
Приняв во внимание отзывы тестировщиков CTE и игрового сообщества, мы внесли некоторые изменения в карты для ударных операций:
- «Перевал Лупковски» - обороняющимся теперь доступны бомбардировщики и тяжелые бомбардировщики.
- «Перевал Лупковски» - у обороняющихся появился дополнительный аэроплан, теперь в финальном секторе могут действовать до трех истребителей или боевых аэропланов.
- «Захват Таюра» - изменены зоны захвата, они подчищены и по возможности охватывают близлежащие укрытия.
- «Захват Таюра» - раньше у обороняющихся мгновенно возрождался окопный налетчик, теперь он возрождается через 30 секунд.
- «Захват Таюра» и «Тень Гиганта» - зоны захвата изменены так, чтобы нельзя было захватывать флаги со второго этажа здания.
- «Тень Гиганта» - зона захвата для места крушения сделана ниже, чтобы нельзя было захватить флаг с верхней части обломков.
- «Тень Гиганта» - уменьшена в размере зона захвата для железнодорожной станции в четвертом секторе.
- «Тень Гиганта» - у обороняющихся теперь есть танк в третьем секторе и два танка в четвертом секторе.
- «Тень Гиганта» - у атакующих теперь есть два дополнительных бронеавтомобиля.
НОВОЕ ОРУЖИЕ
Теперь на поле боя вам доступны три новых единицы оружия:
- M1911 «Глушитель» - сразу доступен всем.
- Автоматическая винтовка Бертона - чтобы получить доступ, нужно выполнить оружейное задание.
- Новый Аннигилятор «Штурмовик» - чтобы получить доступ, нужно выполнить оружейное задание.
Также мы сделали оружие танкиста и пилота сразу же доступным для классов «штурмовик» и «поддержка» - теперь, чтобы получить его, не надо выполнять оружейные задания. Теперь вам доступно новое оружие без необходимости сперва покидать боевую машину.
Программа на базе 1С:Предприятие 8 для управленческого финансового учета компаний любого размера!
Система обеспечивает исключение кассовых разрывов, автоматическое формирование графика платежей по договорам и значительное сокращение времени на сведение план-факта движения денежных средств с возможностью детализацией сведений до уровня первичной документации.
Возможности
- Многосценарное финансовое планирование
- Консолидация корпоративной отчетности в одной программе
- Ведение управленческого учета по МСФО, US/UK GAAP
- Управление договорами и отчетность по договорам
Цены 1С Бит Финанс
БИТ.Строительство.Модуль «Управленческий учет»
350 000 руб.
Дополнительные лицензии
БИТ.ФИНАНС.Стандарт для «1С:Бухгалтерия 8» | 50 000 руб. | Купить |
БИТ.ФИНАНС:Стандарт для «1С:Бухгалтерия 8 КОРП» | 50 000 руб. | Купить |
БИТ.ФИНАНС:Стандарт для «1С:Комплексная автоматизация 8» | 50 000 руб. | Купить |
БИТ.ФИНАНС:Стандарт для 1С: Управление производственным предприятием 8 | 50 000 руб. | Купить |
БИТ.Строительство.Модуль «Казначейство и Бюджетирование. Стандарт» | 50 000 руб. | Купить |
БИТ.Строительство.Модуль «Казначейство и Бюджетирование. ПРОФ» | 150 000 руб. | Купить |
Дополнительные услуги
БИТ. Финанс
Это программа, с помощью которой вы сможете настроить весь финансовый учет в вашей организации вне зависимости от ее размеров.
- Весь управленческий учет ведется по принятым стандартам и нормам;
- Корпоративная отчетность всегда доступна;
- Вы сможете управлять договорами и вести по ним контроль и учет;
- Финансовое планирование будет разработано по нескольким сценариям;
Вы сможете настроить так, что создание графика платежей по договорам будет происходить автоматически.
Также у вас появится возможность быстро сводить план/факт движения денежных средств вашей компании. При этом детализация сведений возможна до первичной документации.
Внутри программы БИТ. Финанс создан учет всех договоров. Благодаря ему вы сможете вести и контролировать весь документооборот вашей фирмы. Начинания с создания документов, заканчивая их регистрацией и исполнением.
- Составление отчетов холдинга в разрезе;
- Подготовка консолидированных отчетов;
Включает в себя контроль всех ваших доходов и расходов. Вам станет доступен анализ финансовых показателей, управление всеми ресурсами фирмы.
Благодаря бюджетированию вы можете с максимально точно спрогнозировать финансовое положение на любой срок. Это позволит вам принимать верные решения для вашего бизнеса.
При работе в этой версии учет полностью соответствует МФСО. Также вся отчетность строительной организации будет подготавливаться по его стандартам. Сама версия подходит для версий 1С Предприятие 8 ПРОФ, КОРП, УПП и проч.
Преимущества БИТ. Финанс
- Легкий импорт данных из всех ваших систем;
- Настройка программы под любой бизнес;
- Есть готовые решения для управленческого учета;
- Удобная отчетность;
- Отчетность по всем компаниям, входящим в холдинг;
- Создание консолидированной отчетности в короткий срок;
- Контроль движения всех денежных средств;
- Вам станет доступен платежный календарь;
Мобильные приложения БИТ. Финанс
- Быстрее происходит согласование договоров;
- Улучшен контроль согласования документов;
- Учет договоров станет проще, ведь все они хранятся в электронном виде;
- Договорные документы создаются и регистрируются быстрее;
Версии
С его помощью вы сможете наладить процесс анализа, учета и контроля информации организации.
- Контроль платежей;
- Бюджетирование;
- Калькуляция затрат;
- Управленческий и бухгалтерский учет;
- Подготовка отчетности для инвестора;
Оно занимается учетом движения денежных средств вашей организации. Благодаря ему вы сможете уменьшить риски и операционные расходы. Целью казначейства также является увеличение доходов компании.
В его состав входит:
Благодаря ей вы сможете полностью контролировать активы и операции компаний, входящих в холдинг. Тем самым влиять на всю финансовую и хозяйственную деятельность в целом.
Вам станет доступно:
- -БИТ.Финанс.Визирование
- -БИТ. Финанс в Power Bl
Оба приложения работают в операционных системах: IOS, Android и Windows. Первое создано для удаленного визирования документов с любых устройств. Благодаря второму у вас всегда есть доступ к данным БИТ. Финанс. С его помощью вы всегда сможете контролировать любые бизнес-процессы вашей компании. Это могут быть отчетность, доходы или расходы.
Посоветуйтесь со специалистом, как лучше решить вашу задачу!
Оставить заявку
Оставить заявку
Ваша заявка успешно отправлена
Заполните, пожалуйста, Имя и Телефон
Компания ООО "Тренд", официальный партнер фирмы 1С и сайт trend1c.com уважает ваше право и соблюдает конфиденциальность при заполнении, передачи и хранении ваших конфиденциальных сведений. Размещение заявки на сайте trend1c.com означает Ваше согласие на обработку данных и дальнейшей передачи ваших контактных данных компании ООО "Тренд".
Под персональными данными подразумевается информация, относящаяся к субъекту персональных данных, в частности фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес, контактные реквизиты (телефон, адрес электронной почты), семейное, имущественное положение и иные данные, относимые Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – «Закон») к категории персональных данных. Целью обработки персональных данных является оказание компанией Автоматизация бизнеса информационно-справочных услуг, а также информирование об оказываемых услугах.
Бухгалтерский учет оказания благотворительной помощи ведется в соответствии с законодательством РФ. В нашей статье расскажем о нюансах оформления таких операций в благотворительных фондах и в обычных организациях-благотворителях.
Законодательные основы благотворительной помощи
Благотворительная деятельность в нашей стране регулируется законом «О благотворительной деятельности и благотворительных организациях» от 11.08.1995 № 135-ФЗ. Она должна быть добровольной, может осуществляться всеми лицами, как юридическими, так и физическими, в адрес любых лиц в форме:
- передачи имущества и денежных средств;
- безвозмездного выполнения работ или услуг;
- иной поддержки.
Благотворительная деятельность должна соответствовать целям, перечисленным в ст. 2 закона 135-ФЗ. Законом обеспечивается беспрепятственное ведение благотворительных операций по свободному выбору благотворителя. Физлица или юрлица также могут создавать благотворительные организации, одним из видов которых является благотворительный фонд. Благотворительный фонд является некоммерческой организацией (НКО) и действует в соответствии с законом «О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 № 7-ФЗ.
Все НКО должны вести бухучет и составлять отчетность согласно ст. 32 закона 7-ФЗ. Бухгалтерская отчетность предоставляется учредителям, в налоговые органы, в органы госстатистики, а также ежегодно (для выполняющих функции иностранного агента — раз в полгода) публикуется в интернете или СМИ.
Отчетность благотворительного фонда
Учет благотворительной помощи в бухгалтерских проводках и составление отчетности в благотворительных фондах организуется на основании закона «О бухгалтерском учете» от 06.12.2011 № 402-ФЗ. Состав бухотчетности для благотворительного фонда (п. 2 ст. 14 закона 402-ФЗ):
- бухгалтерский баланс,
- отчет о целевом использовании средств,
- приложения к ним.
Закон 402-ФЗ дает НКО послабление в виде права применять упрощенные способы ведения бухучета и отчетности (подп. 2 п. 4 ст. 6), при этом нельзя забывать об исключениях, данных в п. 5 ст. 6, под которые может попасть организация. Полноценные и упрощенные формы отчетности можно найти в приказе Минфина РФ от 02.07.2010 № 66н.
Кроме того, согласно п. 3 ст. 32 закона 7-ФЗ благотворительный фонд подпадает под обязанность отчитываться перед Минюстом. Формы отчетов утверждены приказом Минюста РФ от 16.08.2018 № 170.
Узнать об упрощенной отчетности, актуальной для благотворительных фондов, можно из статьи «Упрощенная бухгалтерская отчетность для малых предприятий».
Как оформить благотворительную помощь, полученную от юридического лица или гражданина?
Особенностью учета в благотворительных фондах является то, что для отражения некоммерческой благотворительной деятельности не используются счета финансовых результатов, а в ход идет счет 86 «Целевое финансирование».
Как оформить благотворительную помощь от юридического лица? Доходы по некоммерческой деятельности могут быть в виде пожертвований, членских взносов или прочих платежей на уставную деятельность, их отражаем проводками:
отражена дебиторка по поступлению благотворительного взноса
поступили деньги на некоммерческую уставную деятельность фонда
К 86 счету открываются субсчета в зависимости от вида поступлений. Если поступлением являются не деньги, а основные средства, которые будут использоваться в уставной деятельности:
безвозмездно получено ОС (по рыночной стоимости)
ОС введено в эксплуатацию
использовано целевое финансирование
начислен износ по объекту ОС
При получении материалов для ведения уставной деятельности делаются проводки:
отражена дебиторка по поступлению благотворительного взноса
Использование поступивших средств показывается по дебету счета 20, а если средства направлены на содержание благотворительного фонда, то по дебету 26 счета:
отражены затраты на некоммерческую уставную деятельность фонда
затраты покрыты целевым финансированием
Если благотворительный фонд ведет предпринимательскую деятельность, то прибыль от нее относится на ведение благотворительной деятельности проводкой Дт 84 Кт 86.
Если у вас есть доступ к КонсультантПлюс, проверьте правильно ли у вас зафиксированы бухпроводки при безвозмездном получении пожертования. Если доступа нет, получите пробный онлайн-доступ к правовой системе бесплатно.
Как отразить оказание благотворительной помощи в проводках?
Как отразить в бухгалтерском учете благотворительную помощь? Расходы на благотворительность в обычной коммерческой организации являются прочими. Кроме того, они не учитываются при налогообложении прибыли (п. 16 ст. 270 НК РФ), поэтому в бухучете возникает ПНО. Бухгалтер должен сделать такие проводки:
- Дт 91.1 Кт 76 — показаны расходы на благотворительность;
- Дт 76 Кт 51 — перечислены деньги на благотворительность;
- Дт 99 Кт 68 субсчет «Налог на прибыль» — показано ПНО.
В следующем примере рассмотрим ситуацию по передаче в рамках благотворительности основного средства.
ООО «Первоцвет» в марте 20ХХ года приобрело копировальный аппарат стоимостью 75 000 руб., включая НДС 12 500 руб. В июне аппарат был передан благотворительному фонду для реализации определенной программы. Амортизационные начисления за период эксплуатации равны 10 593 руб. В марте 20ХХ года в учете сделаны записи:
Если вы хотите помочь людям, которые в этом действительно нуждаются, посмотрите наш рейтинг про крупнейшие благотворительные фонды России. Мы составили его на основе навигатора данных от «Русфонда» .
Чтобы не нарваться на мошенников, мы также взяли комментарий у Людмилы Самариной, которая работала в «Русфонде» директором по развитию. Она перечислила правила, на которые стоит обратить внимание, прежде чем переводить деньги. Их вы можете увидеть в конце статьи.
«У каждого свои причины, почему он жертвует на благотворительность, – говорит Людмила. Кого-то не оставляют равнодушными больные дети, кого-то – старики, а других – животные или талантливая молодёжь.
Для меня принципиальный вопрос – «Кому помогать?». Крупным фондам или развивающимся? Ведь последним нужна поддержка в первую очередь. При этом я три года проработала в крупнейшем фонде России и могу утверждать, что большие организации грамотнее распоряжаются собранными пожертвованиями».
Крупнейшие благотворительные фонды России
1. Подари жизнь
Направления: поддержка тяжелобольных детей и взрослых, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям, поддержка развития новых медицинских технологий, обучение медицинских работников.
«Подари жизнь» помогает детям, которые лечатся в российских клиниках, с онкологическими и гематологическими заболеваниями. У фонда нет филиалов в регионах России, но есть партнёрские организации в США (Podari.Life) и Великобритании (Gift of Life).
Пожертвования идут для адресной помощи, волонтёрских, донорских программ, закупки лекарств, лечения заграницей.
Ещё «Подари жизнь» арендует в Москве амбулаторные квартиры. В них живут дети, которым во время лечения не нужно всегда быть в больнице, но у них нет возможности жить у родственников или снимать жильё самим.
2. Русфонд
Направления: поддержка тяжелобольных детей, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям, поддержка развития новых медицинских технологий, обучение медицинских работников.
У «Русфонда» есть 14 программ, среди которых:
- Русфонд.ИВЛ – благотворительный пункт проката переносных аппаратов ИВЛ (аппарат искусственной вентиляции лёгких).
- Русфонд.Регистр – программа по созданию Национального регистра доноров костного мозга.
- Русфонд.Ярославль – программа для детей с патологиями периферической нервной системы и конечностей.
- Ещё есть Русфонд.Перелом, Русфонд.ДЦП, Русфонд.Лицо, Русфонд.Позвоночник и другие.
Для адресных пожертвований на сайте есть поиск с фильтрами по регионам, диагнозам, возрасту, нужной сумме. Все опубликованные истории на сайте проходят проверку экспертов, а каждый автор обращения, как обещает «Русфонд», всегда получает ответ.
О новостях проекта организация рассказывает в журнале Русфонд.Медиа.
3. Благотворительный Фонд Помощи Детям (WorldVita)
Направления: поддержка тяжелобольных детей, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям.
Миссия WorldVita дать возможность детям с тяжёлыми заболеваниями лечиться в тех российских и зарубежных клиниках, где шансы на выздоровления выше. Для каждого ребёнка с редкой болезнью, которому нужна большая сумма, заводится отдельная программа (запускается публичный сбор денег и рекламная кампания). Дополнительные срочные расходы, которые возникли в процессе лечения , WorldVita может покрыть сама.
Организация делает совместные проекты с крупными партнёрами: фестивалем «Нашествие», «РЕН ТВ», сайтом «РБК», «Наше радио», «Эхо Москвы», Национальной Службой Новостей.
На сайте WorldVita рассказывает об успешных проектах, поставке оборудования в клиники, ежедневно обновляет отчёт о пожертвованиях. Ещё на сайте есть список партнёрских клиник из России, Германии, Израиля, Сингапура, Великобритании, США.
4. Русь
Направления: поддержка малообеспеченных семей, пожилых людей, социально-незащищенных слоёв населения.
«Русь» – крупнейший российский фонд, который поставляет продовольствие малообеспеченным. По заявлению председателя управляющего совета Георгия Романова, цель организации – создать сеть региональных отделений по всей России, чтобы каждый нуждающийся мог получить бесплатные продукты.
«Русь» – первый российский «банк еды». Он проводит совместные акции по сбору продуктов с сетями «Карусель», «Перекрёсток», «Пятёрочка», BILLA, «Дикси», спасает еду от уничтожения, ведёт ряд программ:
- «Продукты в глубинку для пожилых»
- «Подари обед ребёнку» (с KFC)
- Бесплатные школьные завтраки для детей из малоимущих семей
- «Продукты в помощь маме»
5. Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера»
Направления: психологическая, социальная, медицинская поддержка тяжелобольных детей и взрослых, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям и НКО (некоммерческим организациям). Поддержка развития новых медицинских технологий, обучение медицинских работников.
«Вера» – единственная благотворительная организация в России, которая системно поддерживает пациентов хосписов и развивает волонтёрство в этой сфере.
На сайте есть полезная информация для всех, с кем работает «Вера»: пациентов, родственников, благотворителей, специалистов, журналистов, волонтёров.
Организация рассказывает истории подопечных, собирает пожертвования на конкретные нужды, обучает уходу за тяжелобольными людьми, публикует литературу для медиков, пациентов или их родных.
6. Фонд спасения тяжелобольных детей «Линия жизни»
Направления: поддержка тяжелобольных детей, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям, поддержка развития новых медицинских технологий, обучение медицинских работников.
«Линия жизни» помогает детям с врождённой сосудистой патологией головного мозга, краниостенозом, сколиозом, черепно-мозговыми грыжами и другими тяжёлыми заболеваниями. У них есть 9 программ разного направления – от протезирования и лазерной хирургии до поставки ИВЛ на дом.
Пожертвования идут на операции в России и за рубежом, инструменты для операции, пребывание ребёнка и сопровождающего лица. Кроме того, «Линия жизни» помогает проводить медицинские исследования, покупать оборудование в российские больницы.
На сайте организация рассказывает о своих подопечных и публикует финансовые отчёты.
7. Фонд поддержки слепоглухих «Со-единение»
Направления: поддержка слепоглухих, зрячеслышащих. Психологическая помощь и социальная адаптация.
«Со-единение» помогает слепоглухим социализироваться и получать образование, делает научные и технические разработки.
Фонд поддерживает генетические исследования слепоглухоты, помогает творческим объединениям людей с нарушениями зрения и слуха, организует региональные мастер-классы, школы и образовательные мероприятия.
8. АдВИТА
Направления: поддержка тяжелобольных детей и взрослых, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям, поддержка развития новых медицинских технологий.
AdVita означает «ради жизни». С 2002 года эта петербургская организация старается помочь больным раком. Она работает совместно с партнёрским американским фондом AdVita USA.
На сайте публикуют истории о пациентах, делятся информацией о поступлениях и расходах, помогают жертвовать или становиться волонтёрами.
Ещё организация подсказывает, что делать тем, кто хочет заниматься благотворительностью, рассказывает, как стать донором крови или костного мозга.
9. Благотворительный фонд Сбербанка «Вклад в Будущее»
Направления: поддержка детей без попечения родителей, детей с особенностями здоровья и ментального развития. Помощь некоммерческим организациям.
БФ Сбербанка «Вклад в будущее» хочет, чтобы у всех членов общества были равные возможности для самореализации. Поэтому он развивает современное российское образование и проводит системную работу в рамках двух направлений:
Первое направление – «Инклюзивная среда»: это социализация, профориентация и трудоустройство детей без родителей и с особенностями ментального развития.
Второе направление – «Современное образование»: фонд создаёт цифровую платформу персонализированного обучения, делает программы «Цифровые навыки и компетенции» и «Финансовая грамотность». Здесь главная задача для Сбербанка – дать детям универсальные навыки, который будут нужны для профессий будущего.
10. Благотворительный Фонд Константина Хабенского
Направления: поддержка тяжелобольных детей и взрослых, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям, поддержка развития новых медицинских технологий, обучение медицинских работников.
Благотворительный фонд Хабенского помогает людям независимо от их болезней. Большая часть подопечных – дети.
Программы направлены на адресную помощь больным, информационную и терапевтическую профилактику тяжёлых заболеваний.
Программа «Терапия счастья» помогает реабилитироваться после лечения физически, психологически и социально. Она включает индивидуальные или групповые мероприятия, выездные реабилитационные программы, работу волонтёров в реабилитационных центрах, психологические консультации.
11. Нужна помощь
Направления: поддержка некоммерческих организаций. Защита прав и развитие гражданского общества.
«Нужна помощь» – это фонд для фондов. Он не работает с нуждающимися людьми напрямую, а развивает сферу НКО в России, помогает благотворительным и некоммерческим организациям, курирует волонтёрские проекты, поддерживает исследования.
Посетители сайта организации могут пожертвовать деньги конкретному фонду с этими специализациями:
- Дети и взрослые, больные раком
- Хосписы
- Неизлечимо больные
- Дети без попечения родителей
- Продовольственная помощь
- Бездомные
- Сохранение природных объектов и культурного наследия
- Приюты для животных
- Жертвы сексуального насилия
Среди партнёров «Нужна помощь» суммарно 201 благотворительная организация со всей России. Есть свой информационный портал «Такие дела», рассказывающий об этапах развития благотворительности в стране.
12. Помоги.Орг
Направления: поддержка тяжелобольных детей и взрослых, детей с особенностями здоровья.
Основная работа «Помоги.орг» – это помощь детям, больным ДЦП, муковисцидозом, с врождёнными пороками сердца, экстренная помощь в виде оплаты операций или покупки лекарств. Кроме того, организация поддерживает отличников из многодетных малообеспеченных семей.
Для вовлечения большего числа жертвователей организация участвует в акциях «Почта Деда Мороза», «День добрых дел на 5 канале», «Дети вместо цветов», «Лучший подарок».
13. Созидание
Направления: поддержка медицинских учреждений, социально-незащищенных слоёв населения, помощь при ЧС.
«Созидание» – одна из самых опытных благотворительных организаций России. В 2019 году фонду исполнилось 18 лет. Он помогает детям с тяжёлыми заболеваниями, одарённым детям из малоимущих семей, сельским библиотекам, культурным центрам, пожилым людям.
Каждый месяц на сайте публикуют отчёт о собранных и израсходованных средствах в рамках конкретных программ. В отчёте есть длинные списки персональных благодарностей тем, кто делится своими деньгами, – потому что маленькой помощи в благотворительности не бывает.
14. Детские сердца
Направления: поддержка тяжелобольных детей, детей с особенностями здоровья. Помощь медицинским учреждениям.
«Детские сердца» с 2002 года помогает побеждать врождённые заболевания сердца детям до 18 лет. Помимо адресной помощи, организация делает пожертвования на оборудование и расходные материалы для операций.
«Детские сердца» работают вместе с кардиологическими клиниками из Москвы, Казани, Самары, Калининграда, других российских городов, отправляют детей на лечение заграницу.
15. Старость в радость
Направления: поддержка пожилых людей.
«Старость в радость» – фонд, который поддерживает пожилых людей в домах престарелых.
Кроме болезней, не меньшая проблема для пожилых – это социальная изоляция. Поэтому сбор средств на сайте связан не только с лечением, но и с решением бытовых или досуговых проблем. Например, когда нужны деньги на оборудование для гончарной мастерской, ремонт стиральных машин, подарки на Новый год, установку сцены для театральных выступлений.
«Старость в радость» делает программы по ежедневному уходу, оборудованию уютных домов престарелых, медицинской помощи, организации досуга, привлечению волонтёров и даже поиску внуков по переписке.
Бисфосфонаты (БФ) – наиболее широко используемые препараты для лечения различной патологии костной ткани, впервые были успешно применены у пациента с прогрессирующей фиброзирующей дисплазией в 1960-х годах. С тех пор препараты назначаются для лечения болезни Педжета, миеломной болезни, метастазов в костную ткань при онкологических заболеваниях, гиперкальциемии и, наиболее широко, для предупреждения переломов при остеопорозе различной этиологии (1). Для лечения остеопороза в основном применяются азотсодержащие БФ, среди которых в РФ доступны алендроновая кислота (Фосамакс, Фосаванс, Теванат, Осталон, Фороза), ибандроновая кислота (Бонвива), золедроновая кислота (Акласта).
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеопороз, переломы, костная ткань, бедро, позвонки, фибрилляция, Бонвива
Бисфосфонаты (БФ) – наиболее широко используемые препараты для лечения различной патологии костной ткани, впервые были успешно применены у пациента с прогрессирующей фиброзирующей дисплазией в 1960-х годах. С тех пор препараты назначаются для лечения болезни Педжета, миеломной болезни, метастазов в костную ткань при онкологических заболеваниях, гиперкальциемии и, наиболее широко, для предупреждения переломов при остеопорозе различной этиологии (1). Для лечения остеопороза в основном применяются азотсодержащие БФ, среди которых в РФ доступны алендроновая кислота (Фосамакс, Фосаванс, Теванат, Осталон, Фороза), ибандроновая кислота (Бонвива), золедроновая кислота (Акласта).
Рисунок 1. Бисфосфонаты, доступные в РФ. Азотсодержащие БФ отличаются друг от друга строением второго радикала, который определяет различия их свойств
Рисунок 2. Абсолютные риски переломов позвонков в группе плацебо и лечения в исследованиях различных препаратов для терапии остеопороза
Эффективность алендроновой кислоты для предупреждения низкотравматичных переломов была доказана еще 15 лет назад (2, 3). С тех пор появление новых удобных режимов дозирования, а также более дешевых дженериков делает БФ все более и более привлекательными препаратами, как для пациентов, так и для врачей, порождая, вместе с тем, множество спорных мнений и спекуляций. Данный обзор литературы посвящен обсуждению наиболее актуальных вопросов, касающихся эффективности и безопасности БФ для лечения постменопаузального и синильного остеопороза.
Какой препарат для лечения остеопороза самый эффективный?
Азотсодержащие БФ имеют схожую структуру, отличаясь лишь одним из радикалов (рисунок 1), и одинаковый механизм действия: блокирование фермента фарнезилпирофосфатсинтазы.
Это уменьшает способность остеокласта разрушать костную ткань из-за накопления непренилированных мелких белков внутри клетки и нарушения цитоскелета остеокласта (4). Однако степень связи препарата с фарнезилпирофосфатсинтазой и некоторые кинетические характеристики (связь с гидроксиаппатитом, электрический заряд (зета потенциал) у БФ отличаются. Это определяет возможности различных схем дозирования и, по мнению некоторых исследователей, создает предпосылки для отличий в эффективности препаратов и их безопасности (4, 5, 6). Существует ли этому объективное подтверждение? Для доказательства эффективности препаратов проводятся рандомизированные плацебо-контролируемые, двойные-маскированные исследования (РКИ). Такие исследования имеют ряд преимуществ (минимизировано влияние пациента и исследователя), однако выборка должна строго соответствовать критериям отбора пациентов и, следовательно, может сильно отличаться от конкретных больных, приходящих на прием к врачу (7). Так как 30-50% больных не получают лечение (группа плацебо), требованиями этического комитета исключаются тяжелые пациенты с высоким риском перелома. С другой стороны, при планировании клинического испытания заранее рассчитывается необходимое количество пациентов и учитывается наличие у них факторов риска тех или иных переломов, исходя из первичной цели исследования (доказать эффективность препарата для предупреждения переломов позвонков или бедренной кости и внепозвоночных переломов) (7). Так, в исследование ибандроновой кислоты, первичной целью которого было доказать эффективность препарата для предупреждения переломов позвонков, включалось 2946 женщин 55 лет и старше (средний возраст 69 (55-80) лет с остеопенией в шейке бедренной кости (средний Т-критерий в шейке бедра -2,0) и лишь 30% из них получали плацебо (8). Среди доступных в РФ БФ только в исследовании золедроновой кислоты первичной целью было доказать снижение риска переломов бедренной кости. Для этого в исследование было включено 7765 женщин старше 65 лет (средний возраст 73 (65-89) лет), с остеопорозом в бедренной кости по данным остеоденситометрии (Т-критерий в шейке бедра ≤ -2,5), 50% пациенток получали инфузии плацебо (9). Естественно, что в более молодой популяции с остеопенией в шейке бедра и группой плацебо чуть менее 1000 человек вероятность переломов бедра будет несопоставимо ниже по сравнению с популяцией более старшего возраста и остеопорозом в шейке бедра с группой плацебо более 3000 человек. Таким образом, результат исследования всегда должен интерпретироваться, исходя из первичной цели. Мы можем сказать, что золедроновая кислота продемонстрировала эффективность в плане снижения риска переломов бедра. В отношении ибандроната корректно сказать, что проспективных исследований по эффективности ибандроновой кислоты в отношении снижения риска переломов бедра проведено не было, но это вовсе не свидетельствует о неэффективности препарата. Так, в исследовании золедроновой кислоты с участием 2127 пациентов, уже перенесших низкотравматичный перелом бедренной кости (средний возраст 74 года), статистически значимых различий по частоте перелома бедра в группе плацебо и лечения достигнуто не было, по-видимому, из-за недостаточной выборки пациентов (10). Кроме того, у нас нет оснований говорить о преимуществе того или иного препарата, так как они испытывались на совершенно разных популяциях пациентов и клинические исследования преследовали различные цели (7).
Для практического врача важно отличать первичный анализ данных и анализ в субпопуляции, который имеет значительно меньшую ценность и большую вероятность ошибки. Кроме того, необходимо понимать, на какой популяции получены результаты исследования. Особенности выборки и результаты ключевых исследований препаратов, доступных в РФ для лечения остеопороза, приведены в таблице 1.
Нередко, чтобы доказать эффективность препарата для лечения остеопороза, проводится более одного РКИ. Заслуживают упоминания клинические исследования ибандроновой кислоты, в которых для доказательства эффективности новых схем дозирования и/или форм введения препарата использовалось сравнение с формой и дозой с уже доказанной эффективностью в плане снижения риска переломов (Бонвива, 2,5 мг ежедневно) (8). По результатам этих исследований к применению допускались лишь те дозировки (Бонвива, 150 мг 1 раз в месяц внутрь или Бонвива, 3,0 мг внутривенно 1 раз в три месяца), которые по суррогатному маркеру (МПК; минеральная плотность кости) были еще эффективнее, чем форма с ранее доказанной противопереломной эффективностью (13, 14). Подобные исследования имеют дополнительное преимущество: оценка эффективности препарата может проводиться у пациентов с тяжелым остеопорозом (например, в исследование MOBILE включались пациенты с Т-критерием -5,0), так как все больные получают лечение.
Такой подход по этическим соображениям, безусловно, является более предпочтительным с учетом многократно доказанной эффективности азотсодержащих БФ, и хорошо известной статистики о том, что переломы позвонков снижают ожидаемую пятилетнюю выживаемость на 16% (15), а переломы проксимального отдела бедра заканчиваются летально у 20% пациентов в течение первого года после перелома, с ограничением двигательной активности у 80% больных (16). Можно только надеяться, что новые препараты для лечения остеопороза будут испытываться в сравнении с уже существующими методами лечения этого серьезного заболевания. Тем не менее, выводы исследований по эффективности разных форм одинаковой молекулы не могут содержать информацию о снижении риска переломов (обе группы пациентов получают лечение), в отличие от плацебо-контролируемых исследований (в одной группе наблюдается естественное течение заболевания).
Результаты плацебо-контролируемых исследований представляются в виде снижения относительного риска переломов, что отражает долю пациентов, у которых удалось предупредить низкотравматичный перелом благодаря лечению по сравнению с отсутствием такового. Такой способ представления результатов, хотя и не лишен недостатков, в большей степени позволяет сравнивать результаты различных исследований, так как меньше зависит от частоты переломов (абсолютного риска) в группе плацебо в различных исследованиях (17). Снижение абсолютного риска будет тем больше, чем выше частота переломов в группе плацебо, что, безусловно, должно иметь этические ограничения. Иногда производители препаратов стремятся представить результаты своих исследований в виде величины обратной снижению абсолютного риска – число больных, которых нужно пролечить, чтобы избежать одного перелома (ЧБНЛ, или NNT – number needed to treat = 1/снижение абсолютного риска). ЧБНЛ в первую очередь отражает насколько экономически оправдано лечить конкретную популяцию пациентов, но совершенно некорректно и статистически неприемлемо использовать ЧБНЛ для сравнения эффективности препаратов, исследовавшихся на популяциях с различным абсолютным риском перелома в группе плацебо (7, 17). Частота переломов в группе плацебо по результатам различных исследований представлена на рисунке 2. Невозможность сравнения результатов клинических исследований по ЧБНЛ легко продемонстрировать на примере исследований SOTI (стронция ранелат) (11) и BONE (ибандронат) (8). Итак, если в исследовании BONE (8) в группе плацебо лишь у 9,6% пациентов выявлены новые переломы тел позвонков, то снижение абсолютного риска (АР) будет равно: частота переломов в группе плацебо – частота переломов в группе лечения: 9,6 - 4,9 = 4,7%, ЧБНЛ 1/0,047 = 21. Однако при грубом округлении препарат предупредил перелом у 50% больных (9,6% по сравнению с 4,9%).
С другой стороны, исходя из данных SOTI (стронция ранелат) (11) АР = 32,8 - 20,9 = 11,9, ЧБНЛ 1/0,119 = 9; однако препарат предупредил новые переломы примерно в 35% случаев. Попробуем использовать препарат Х, который был эффективен в 100% среди популяции с абсолютным риском 9,6%. 9,6 – 0 = 9,6 ЧБНЛ = 1/0,096 = 10. Получается, что лекарство, которое позволило предупредить переломы в 100% случаях, будет казаться «хуже» по сравнению с препаратом, который предотвратил переломы лишь в 35% случаев. И, наоборот, препарат Y с абсолютным риском в группе плацебо 32,8, а в группе лечения 27,9…. Снижение абсолютного риска = 32,8 - 27,9 = 4,7 ЧБНЛ= 1/0,047 = 21, т.е. такое же, как и у препарата с эффективностью 50%, но в данной ситуации препарат Y помог лишь 14% пациентов. Однако какой же препарат предпочтительнее с эффективностью 50% или 14%; 35% или 100%? Вместе с тем, ЧБНЛ очень полезно знать для оценки пользы и риска от конкретного препарата в конкретной популяции пациентов, если рассчитать число больных, которых нужно пролечить, чтобы получить одно серьезное нежелательное явление (NNH – number needed to harm) (7, 17). Таким образом, практический врач может взвесить риск и пользу от конкретного препарата в конкретной популяции пациентов.
В отношении БФ нежелательные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме препаратов внутрь и гриппоподобные явления мало сопоставимы с последствиями переломов, которых удается избежать и, соответственно, расчет соотношения риск/польза не вполне уместен по данным РКИ или мета-анализов. Однако накопленный опыт применения БФ при широком спектре патологии костной ткани породил другие споры и вопросы в отношении появления редких нежелательных явлений.
Нежелательные явления при приеме БФ
Результаты рки и клиническая практика
К сожалению, в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ) удается выявить только наиболее выраженные и частые побочные эффекты препаратов. Нежелательные явления с частотой менее чем 1 случай на 1000 или даже 10000 человек, как правило, остаются за рамками клинического исследования (18). Редкие нежелательные явления сложно соотнести с приемом препарата, тем более что пациенты чаще всего принимают другие медикаменты и страдают целым рядом сопутствующих заболеваний. Далее обсуждаются реальные и предполагаемые нежелательные явления на фоне приема БФ по результатам РКИ, анализа данных страховых компаний, а также отдельных клинических случаев.
Нежелательные явления со стороны верхних отделов ЖКТ
Логично предположить, что более редкое раздражение ЖКТ при приеме БФ внутрь 1 раз в месяц, в частности, ибандроновой кислоты 150 мг 1 раз в месяц, безопаснее для ЖКТ, чем прием 1 раз в неделю. Анализ данных 8608 пациентов, получавших ибандронат 1 раз в месяц, и 8608 больных, которым в это же время были назначены БФ 1 раз в неделю, показал, что риск нежелательных явлений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, потребовавших госпитализации, в группе ибандроната был на 36% ниже по сравнению с БФ 1 раз в неделю (45 (0,51%) в группе ибандроната против 70 (0,81%) в группе БФ 1 раз в неделю). Следует отметить, что 100% женщин прекратили прием БФ 1 раз в неделю после нежелательного явления, в то время как принимать ибандронат перестали лишь 55,6%. (21). Прием ибандроната 1 раз в месяц позволил уменьшить количество жалоб со стороны ЖКТ даже у тех пациентов, которые уже испытывали нежелательные явления на фоне лечения еженедельными БФ, хотя большинство этих больных все же предпочли внутривенное введение препарата (22). Таким образом, более редкий прием БФ и появление внутривенных форм позволяет значительно уменьшить и даже избежать нежелательных эффектов со стороны ЖКТ.
Реакция (ответ острой фазы) в ответ на введение БФ
Реакция (ответа острой фазы в виде лихорадки, боли в мышцах, повышенной утомляемости, головной боли, боли в костях) чаще развивается при парентеральном введении БФ. Все симптомы разрешаются самостоятельно и бесследно, однако при выраженной реакции или плохой переносимости рекомендуется симптоматическое лечение жаропонижающими средствами (парацетамол или ибупрофен). По данным клинических исследований, острофазовая реакция встречается у 31,6% больных после первой инфузии золедроновой кислоты (9) и у 5,1% пациентов после первой инъекции ибандроновой кислоты (14). Частота и выраженность постдозных реакций уменьшается с каждым последующим приемом препарата. Причина развития реакции острой фазы заключается в механизме действия азотсодержащих БФ. Блокада фарнезилпирофосфатсинтазы приводит к накоплению изопентанилдифосфата, наиболее вероятно, в макрофагах, в которые препарат попадает сразу после введения (4). Вследствие этого активируются g,d-Т-клетки (Vg9Vd2) и, следовательно, повышается уровень цитокинов с развитием симптомов ответа острой фазы (28). Между способностью БФ блокировать фарнезилпирофосфатсинтазу и стимуляцией пролиферацией СD3+ g,d-Т-клеток существует корреляционная зависимость (4, 28). Возможно, именно этим объясняется более частое развитие постдозных реакций после введения золедроновой кислоты (максимальная сила связи с фарнезилпирофосфатсинтазой) по сравнению с внутривенным введением ибандроната.
Нарушения ритма (фибрилляция предсердий)
В исследовании эффективности золедроновой кислоты с участием 7805 человек было обнаружено увеличение случаев фибрилляции предсердий в группе лечения по сравнению с плацебо (9). При вторичном анализе результатов исследований алендроната и ибандроната данных за значимое увеличение риска фибрилляции предсердий не наблюдалось (2 ,3, 8). Более того, в исследовании золедроновой кислоты с включением более пожилых и в целом тяжелых пациентов (после перелома бедренной кости), увеличения частоты аритмий в группе лечения не наблюдалось (10). Следует отметить, что все пациенты до включения в это исследование получали витамин D в дозе от 50000-125000 МЕ (10). Интересно, что и наблюдательные исследования, и анализ баз данных не подтвердили увеличения риска фибрилляций предсердий среди пациентов, получавших лечение БФ (29, 30). Так как потенциальный механизм этого осложнения также остается неясным, можно предположить случайную статистическую ошибку по причине многочисленности сравнений III фазы.
Безопасность со стороны функции почек
Некоторое внимание, особенно в онкологической практике, уделяется возможным случаям нарушения функции почек среди пациентов, получающих внутривенные БФ. Особенность фармакокинетики БФ такова, что примерно 50% препарата из системного кровотока поступает в костную ткань, в то время как остальное выводится почками. Естественно, что при биодоступности, не превышающей 1%, всасывается лишь малая доля БФ, принятого внутрь (алендронат 0,7 мг; ибандронат 1,5 мг), 50% выводится почками (0,35 мг алендроната, 0,75 мг ибандроната), в то время как при внутривенном введении за короткий период времени элиминируется несколько большая доза препарата: 1,5 мг ибандроната, 2,5 мг золедроната. Действительно, ретроспективное исследование у онкологических пациентов (333 пациента: 109 получали ибандронат и 209 золедронат) показало, что, несмотря на исходно более скомпрометированную функцию почек у больных, получавших ибандронат, золедроновая кислота увеличивала риск снижения функции почек в 1,5 раза больше, чем ибандронат (31). Возможно, это связано не только с дозой препарата, но и силой связи фарнезилпирофосфатсинтетазы, играющей роль в построении цитоскелета в подоците (31).
Тем не менее, в рандомизированных контролируемых исследованиях эффективности БФ для лечения остеопороза случаев значимого ухудшения функции почек не наблюдалось. Однако назначение БФ пациентам с заведомо сниженной функцией почек (СКФ ≤ 30 мл/мин для ибандроната и ≤ 35 для золедроната) противопоказано.
Остеонекроз челюсти
Другие редкие нежелательные явления
Сыпь по типу крапивницы и зуд – возможные реакции на прием БФ и являются одними из 15 основных причин отмены алендроната (38). Нежелательные явления со стороны глаз (увеиты, перисклериты, склериты) – крайне редкое осложнение лечения БФ, требующее отмены препарата и лечения у офтальмолога. Исход указанных глазных реакций благоприятный, но при возобновлении приема БФ, нежелательное явление со стороны глаз рецидивирует (39). На фоне введения БФ возможно развитие гипокальциемии, однако, как правило, у пациентов с гипопаратиреозом, дефицитом витамина D (менее 15 нг/мл) или неправильном назначении препарата (например, больному с уже имеющейся гипокальциемией) (40).
За последние 5 лет появились отчеты о развитии атипичных низкотравматичных переломов бедренных костей у пациентов, принимающих алендронат более 5-6 лет непрерывно, нередко в сочетании с препаратами заместительной гормональной терапии или глюкокортикоидными гормонами (41). Согласно описанию, перелом развивается при минимальной травме, и нередко перелому предшествует боль в бедрах в течение недели или месяца, а по данным рентгенологической картины имеется утолщение кортикального слоя. Однако связь с БФ в данной ситуации остается недоказанной, подобные переломы могут быть отсроченным или необычным проявлением остеопороза, тем более, что такие переломы случаются и у пациентов, никогда не принимавших БФ (42). Кроме того, подобные переломы чрезвычайно редки и несопоставимы с тем количеством переломов, которые удается предупредить благодаря применению БФ.
В таблице 2 сведены реальные и обсуждаемые нежелательные эффекты БФ, а также рекомендации по минимизации рисков (18, 20, 29, 31, 33, 36).
Читайте также: